Шкірний шов. Ушивання м'язів. Техніка накладення швів на м'язи

Глава 2.МИШЧИН ШОВ.

Показання: оперативні втручання з розтином м'язів.

вимоги:

Шви повинні накладатися тільки після встановлення здатності м'язи до скорочення;

Обидві зшиваються поверхні м'язи повинні бути ретельно звільнені від некротичних тканин до життєздатної поверхні;

Шви, накладені на краю м'язи, не слід щільно зав'язувати для виключення порушення регенераторних здатнестей м'язових волокон;

- техніка шва повинна сприяти утворенню еластичного післяопераційного рубця;
13

Необхідно забезпечити достатню міцність з'єднання країв м'язи на весь час формування сполучнотканинного рубця;

При скороченні м'яза шов не повинен перешкоджати ковзанню її поверхні;

Шов повинен володіти гемостатичними властивостями;

Обов'язковому відновленню підлягає фасціальний футляр над м'язом, щоб уникнути утворення м'язових гриж;

По можливості необхідно відновити основний стовбур рухового нерва, що проходить в товщі м'язи;

Нитки не повинні прорізуватися;

Краї рани не повинні здавлювати швами, що може викликати ішемію і некроз м'язи.

Хірургічні інструменти: хірургічний - атравматичні голки, мікрохірургічні і довгі тонкі голкотримачі, пуговчатого гачки, скальпелі, тонкі пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі.

Шовний матеріал: застосовують розсмоктуються матеріали (полісорб, Біосини, монософ, Вікрам) і не розсмоктуються матеріали (поліпропілен, поліамід).

Техніка: для зшивання м'язів, розшарованих уздовж ходу волокон можна застосовувати звичайні вузлові або безперервні кетгутовие шви, причому захоплюють не більше 1 см м'язової тканини з кожного боку і шви затягують слабо, тільки до зіткнення країв рани, щоб не викликати атрофії м'язових волокон. Вузловий шов, накладений на м'яз прорізається, тому в цих випадках застосовують П-подібний м'язовий шов з фасциальной платівкою.

Основний принцип техніки шва на кісткову м'яз - максимально дбайливе ставлення до них. Для цього потрібно добре знати анатомію м'язів, особливо хід внутріорганних кровоносних судин і нервів.

Основні варіанти швів, накладених на скелетні м'язи:

- кругової вузловий шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Круговий вузловий шов по ходу м'язових волокон;

Горизонтальний П-подібний шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Горизонтальний П-подібний шов по ходу м'язових підлокон;

- вертикальний П-подібний шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Вертикальний П-подібний шов по ходу м'язових волокон;

Додаткові гемостатические шви на м'яз, що служать опорою для вузлових кругових швів (безперервний ланцюговий шов по Гейденгайну або вузловий ланцюговий шов по Гейденгайну-Гаккеру);

- хрестоподібний шов.

Варіанти швів, накладених на м'язи

в Залежно від їх пошкодження.

На техніку накладення швів на м'яз впливає напрямок пошкодження або розриву її волокон:

М'яз може бути розсунута тупим способом по ходу волокон;

М'яз може бути розсічена або розірвана під кутом до напрямку волокон;

М'яз може бути пересічена або розірвана в поперечному напрямку.

У тих випадках, коли м'яз була розсунута тупим способом по ходу волокон, для з'єднання її країв застосовують кілька варіантів швів:

Рідкісні кругові (циркулярні) вузлові кетгутовие шви на відстані 3-5 см один від одного. Вкол і викол голки виробляють на видаленні 2-2,5 см від країв рани з обов'язковим захопленням перимизия;

Рідкісні горизонтальні П-подібні кетгутовие шви (вкол і викол голки виробляють на відстані 1-1,5 см від краю рани; ширина поперечної частини шва 2-2,5 см);

- вертикальні П-подібні шви накладають на
15

відстані 3-4 см один від одного. Ширина діаметра шва -не більше 1 см .;

Хрестоподібний шов може бути накладено тільки при величині дефекту м'язи, що не перевищує 5-6 см.

При косих розрізах або розривах м'язів застосовують аналогічні варіанти швів.

При поперечних розривах м'язів застосовують такі різновиди швів: П-образні горизонтальні шви (крок шва 1-1,5 см; відстань вколов і виколовши голки від краю рани - 3 см, ширина діаметра шва - 2 см). Цей прийом забезпечує хороше зрощення м'язи (рис.11, 12).

Рис.11. П-образний горизонтальний шов, накладений на м'яз.

Рис.12. П-подібний шов на м'яз в комплексі з превентивним швами держалкамі
16

При поперечному пошкодженні м'язи (різана рана, гільйотина ампутація) можливо внутрішньом'язове пошкодження основного стовбура рухового нерва. Як ускладнення неминуче розвиваються атрофія, дегенерація, рубцева трансформація дистальної частини м'язи. Для попередження таких ускладнень в даний час використовують спосіб А.В. Рєзнікова (1997), що полягає в комплексному поєднанні не тільки країв м'язи, але і куксою пересіченій внутрішньом'язово частини нерва. Після ідентифікації решт нерва на поперечному зрізі скелетного м'яза виробляють їх епіневральних з'єднання проленовой ниткою 6/0 або 7/0, нитка не зав'язують, а використовують як держалки. Кінцівка згинають в суглобі для зближення куксою м'язів. Після цього в глибині рани накладають серію П - подібних швів розсмоктується нитками. Шви проводять через епімізій і перимизий на відстані між нитками 5-8 мм. Глибокі шви на м'язи поетапно зав'язують. Після створення оптимальних умов фіксують раніше проведений шов через епіневрій. Зближення поверхневих шарів м'язи також виконують за допомогою серії П-образних кетгутових швів.
Вторинно М'ЯЗОВІ ШВИ.

Показання: розбіжність первинно-накладених швів після операцій при розвитку запалення та інших факторів, що сприяють порушенню цілісності швів.

вимоги:

У рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв рани повинна бути максимальною;

У гранулирующей рані не повинні залишатися лігатури не тільки з нерассасивающіеся матеріалу (шовк, капрон), але і з кетгуту. Наявність в рані сторонніх тіл може створити умови для нагноєння, тому вторинні шви повинні бути знімними незалежно від застосовуваного методу.

Хірургічні інструменти: хірургічний - скальпелі, пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі,гачки, голкотримачі, атравматичні голки.
17

Шовний матеріал: розсмоктуються нитки - кетгут,біосини, монософ, Вікрам.

Техніка: при лікуванні гнійних ран, які зазнали первинної хірургічної обробки, можливі різні варіанти накладення вторинних швів в залежності від терміну виконання і стану репаративних процесів в рані.

Накладення вторинних швів на гранулюючих рани після гострих запальних захворювань м'яких тканин представляє значні труднощі, що залежать від різнорідності зшиваються елементів, а іноді і глибини рани і її характеру. Простий вузловий шов, звичайний петлеподібний або матрацний шов в цих випадках часто не задовольняють вимогам, що пред'являються до вторинних швах (ретельне зближення країв рани, максимальна адаптація стінок). Тому застосовують спеціальні вторинні шви - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальний петлеподібний шов (рис.14), многостежковий обвівной шов (рис.15).

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
Для зіткнення країв, стінок рани зручним виявився шов Донатті, який з успіхом був застосований як вторинний шов Б.В. Ларіним і названий ним вертикальним петлеподібним швом (рис.14). Цей шов забезпечує повний контакт однієї поверхні рани з іншого, точне зіставлення країв рани. При такому вигляді шва відсутній здавлення шкірних судин, властиве звичайному шву, при цьому забезпечується хороший косметичний результат. Петлеподібний шов зазвичай застосовують при неглибоких і широких ранах, коли одним стібком вдається обійти краю, стінки і дно рани, не пошкоджуючи при цьому грануляції.
18

Рис.14. Вертикальний петлеподібний шов (шов Донатті-Ларіна).
При накладенні вторинних швів дуже важливо не залишати порожнин і кишень в глибині рани. Таким чином, петлеподібний шов можна застосувати не у всіх випадках і особливо не показаний при глибоких міжм'язової ранах з великими порожнинами неправильної форми. Для ушивання таких ран В.К.Гостіщев розробив методику многостежкового обвівним шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковий обвівной шов.
19

Великий голкою прошивають стінку рани на максимальну глибину. Шов під дном рани накладають поетапно із застосуванням іншого, кругової «грижової голки» кількома окремими стібками. Протилежну стінку рани прошивають великий хірургічної голкою. Шов зручний тим, що він знімний, при цьому в глибині тканин не залишаються шовкові або кетгутовие нитки і досягається тісне зіткнення країв, стінок і дна рани.
Інші варіанти вторинних швів.

Для тих випадків, коли є небезпека прорізування швів або відзначається набряклість країв рани, розроблена методика П-подібних вторинних швів з додатковим зближенням країв рани. Таке зближення досягається шляхом затягування ниток, проведених під краю швів. Для попередження прорізування шви можуть бути затягнуті на марлевих валиках, ґудзиках і ін.

Якщо є небезпека прорізування швів і розбіжності країв рани (у ослаблених і літніх хворих зі зниженими репаративними можливостями), застосовують вторинно провізорні шви. На рану накладають шовкові шви, використовуючи один з методів (простий вузловий шов, петлеподібний шов, шов Спасокукоцкого і ін.), Але з проміжками між нитками в 2 рази менше звичайних. Шви зав'язують через один, незав'язаною нитки залишають, як провізорні шви. Коли починається прорізування затягнутих швів, зав'язують провізорні шви, а первинно-затягнуті шви знімають.

Якщо гранулююча рана має рівні краї і стінки її добре стикаються один з одним, в глибині немає кишень і порожнин, то можна скористатися смужками лейкопластиру. Для попередження подразнення і мацерації шкіри навколо рани смужки пластиру не слід накладати перпендикулярно до длиннику рани, як це майже завжди роблять, найкраще наклеїти смужки пластиру паралельно краях рани, відступивши 1-1,5 см, потім стягнути їх шовковими лігатурами, проведеними через попередньо нанесені отвори в смужках пластиру. Такий вид зближення країв гранулирующей рани дозволяє утримувати їх в

зіткненні більш тривалий час, не викликаючи роздратування шкіри і відшарування епідермісу.
Глава 3. ШОВ фасції і апоневрозів.
Показання: накладення швів на фасції і апоневрози при оперативних втручаннях на внутрішніх органах з розтином фасцій і апоневрозів, травми шкірних покривів з порушенням цілісності фасцій і апоневрозів.

вимоги:

Тісне зіткнення з'єднуються країв;

При зшиванні апоневроза його краю слід мобілізувати тільки на ділянці накладення швів, широка мобілізація призводить до порушення харчування апоневроза і некрозу;

Шви накладають на відстані 0,5-1 см один від одного;

Вузли зав'язують туго, не допускаючи послаблення нитки при зав'язуванні другого вузла, збереження переднього і заднього листків фасцій, що покриває відповідні поверхні апоневроза. Скріплюючи його волокна між собою, фасциальні пластинки грають «цементуючу» роль. Після їх видалення значно знижується еластичність і міцність апоневроза (зокрема, апоневрозів широких м'язів живота, найширшого м'яза спини, великий привідного м'яза і ін.);

Хороший огляд поверхонь з'єднується апоневроза для виключення пошкодження глубжележащих судин і нервів;

Простота і надійність;

Виняток разволокненія;

Забезпечення максимальної міцності з'єднання;

Механічне скріплення країв апоневрозу на час, достатній для утворення міцного сполучнотканинногорубця.

Вимоги до швах, що накладається на пухкі фасції:
21

Щільне зіткнення країв;

Попередження ішемії ділянок, що з'єднуються;

Попередження розвитку лігатурних свищів;

На міцні потовщені фасциальні листки переважно накладають вузлові кругові вертикальні і П-подібні шви.

Вимоги, що пред'являються до швах на власну фасцію:

міцність;

надійність;

Виняток прорізування ниток;

Попередження освіти порожнин між фасцією і підлеглими тканинами і органами.

Хірургічні інструменти: хірургічний - скальпелі, пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі, гачки, голкотримачі, хірургічні голки.

Шовний матеріал: фасції можуть бути вшиті кетгутом або шовком. Як правило, шов апоневроза накладається нерассасивающіміся нитками (Біосини, полісорб, імаксон, ДС, Вікрам). Однак, в останні роки все більше хірургів рекомендують використовувати для шва апоневрозу розсмоктуються мононити (Максон, полідіоксанон).

Техніка: зазвичай застосовують вузлові шви.

Шви на фасцію.

Види застосовуваних швів для з'єднання країв фасції залежать від товщини і щільності відповідної пластинки.

На тонкі пухкі фасції (поверхневу фасцію; такі види власної фасції, як перимизий, піхви судин і нервів, футляри м'язів, внутрішньопорожнинні фасції і ін.) Шви накладають в наступних варіантах:

Вузлові кругові шви;

Вузлові П-подібні шви;

Безперервні П-подібні шви на поверхневі фасції, що знаходяться на відкритих ділянках тіла.

Шви на апоневроз.

способами:

За допомогою крайового шва;

- «внахлест»;

З утворенням дублікатури.

Варіанти кругового шва, який накладається на апоневроз:

1) вузлові кругові шви, накладені нерассасивающіеся матеріалом на відстані 5-7 мм один від одного;

2) використання П-подібних швів найбільш раціонально, так як ними захоплюють ділянку тканин великої площі. В результаті збільшується площа безпосереднього контакту з'єднуються тканин і відповідно зменшується натяг на кожну одиницю цієї площі;

3) краю розсіченого апоневрозу можуть бути з'єднані за допомогою безперервного обвівним шва.

Однак застосування такого варіанту з великим ступенем ймовірності може призвести до формування грубого післяопераційного рубця.

При з'єднанні країв апоневрозу «внахлест» можуть бути використані вузлові кругові або П-подібні шви по ранішесформульованим правилам.

Формування дублікатури з апоневроза виробляють зазвичай дворядним вузловим круговим швом.

Простий вузловий шов апоневроза.

Голку вколюють, відступивши на 0,8-1 см від краю розрізу, і виколюють на симетричному ділянці протилежного краю. Необхідно стежити, щоб в шов не були захоплені інші тканини. Вузол зав'язують так, щоб він знаходився збоку від краївділянок, що з'єднуються апоневроза.

Зазвичай рана апоневроза зашивається окремими вузловими швами (рис.16).
23

Рис.16. Простий шов апоневроза вузловим швом.
Можуть бути застосовані і безперервні шви. При використанні безперервного обвівним шва нитки залишаються в рані (рис.17), тому необхідно застосовувати розсмоктують матеріали. Якщо потрібно накласти знімний шов на апоневроз, краще скористатися безперервним матрацна швом (рис.18). Обидва кінці нитки в цьому випадку виводяться на шкіру. При накладенні додатково знімного внутрішньошкірного шва кожна нитка повинна маркуватися, так як знімати ці шви доводиться в різний час (нитка з апоневроза видаляється через 3-4 тижні). Безперервні шви апоневроза мають перевагу перед вузловими, так як вони менше порушують трофіку тканин. Загальною вимогою для всіх способів накладення шва апоневрозу є ретельність в зіставленні країв, що виключає интерпозицию жиру. При цьому забезпечується надійність в загоєнні, і, отже, попереджається утворення післяопераційної грижі.

Рис.17. При використанні полідіоксанона можливо

ушивання апоневрозу однорядним безперервним швом.

Знімається через 3-4 тижні.

Рис.18. Безперервний матрацний шов апоневроза.

Знімається через 3-4 тижні.
П-подібний шов з утворенням дуплікатури апоневроза.

Найчастіше цей шов застосовують, виконуючи пластику грижових воріт. Для його накладення необхідна велика мобілізація країв апоневрозу. Голку вколюють на одній стороні розсіченого апоневроза і проводять нитку через всю його товщину. Вільними кінцями нитки протилежний клапоть прошивають зсередини (з внутрішньої поверхні апоневроза) назовні. При затягуванні ниток один край апоневроза заходить під інший, утворюючи по лінії шва дупликатуру. Вільну частину цього клаптя слід прикріпити окремими вузловими швами до нижнього клаптя.

При цьому зіткненні листків апоневрозу буде достатнім для формування міцного рубця.
П-подібний вивертати вузловий шов апоневроза.

Шов накладають при значному розходженні країв апоневрозу. При його застосуванні зменшується небезпека прорізування швів і забезпечується широке зіткнення тканин. Голку вколюють на одному краї апоневрозу, а виколюють на симетричному ділянці іншого краю, потім на цьому ж краї, відступивши 1, 5-2 см, її знову вколюють, а виколюють на симетричному ділянці іншого краю апоневрозу. При затягуванні вузла краю апоневрозу вивертаються і стикаються внутрішніми поверхнями.

необхідність накладення швів на м'язи виникає при їх перетині в поперечному напрямку, а також при роз'єднанні по ходу волокон.

особливістю будови скелетних м'язів є те, що їх м'язові волокна утворюють паралельно розташовані пучки, оповиті соединительнотканной сумкою (перемізіем). Ці пучки з'єднані поперечними перегородками, що складаються з пухкої волокнистої сполучної тканини. Вся м'яз покрита щільною оболонкою - фасцією. Судини і нерви проходять в м'язі паралельно пучкам волокон.

При накладенні швів на м'язи необхідно виконувати наступні вимоги: а) не можна допускати щоб шви пригнічували кровоносні судини і нервові стовбури, так як це призводить до атрофії або навіть до некрозу м'язів; б) необхідно прагнути захоплювати в шов обидва листка м'язової фасції; в) при зав'язуванні вузлів нитку слід затягувати тільки до зіткнення країв рани; г) з огляду на пухку зв'язок між пучками м'язових волокон, доцільніше накладати П- або 8-про-різні шви: д) потрібно використовувати матеріал, що розсмоктується. Простий вузловий шов. Цей шов накладають при необхідності зближення країв м'язи, роз'єднаною по ходу волокон. У шов захоплюють обидва листка м'язової фасції. Голку вколюють і виколюють, відступивши на 1 см від краю рани. Нитки затягують до зіткнення країв. Вузол повинен розташовуватися збоку від рани.

П-подібний шов. Використання П-образного шва дозволяє уникнути прорізування нитки по ходу м'язових волокон. Техніка накладення П-образного шва залежить від того, роз'єднана чи м'яз по ходу волокон, або пересічена поперечно їх напрямку.

Поєднуючи краю м'язи роз'єднаною по ходу волокон, голку вводять, відступивши на 1 см від краю рани, захоплюючи в шов обидва листка її фасції. На іншому краю рани нитка проводять в протилежному напрямку. Потім, відступивши від місця виходу голки на 1,5-2 см. Таким же чином проводять нитку на сторону початку шва. При цьому вузол і довга петля шва будуть розташовуватися по ходу волокон м'яза, не здавлюючи судини і нерви.

Ушівая м'яз, Пересічену поперечно ходу волокон, голку вколюють і виколюють на одному краю м'язи, а потім у зворотному напрямку прошивають інший край м'язи. При зав'язуванні вузла довга петля і сам вузол будуть розташовуватися по ходу м'язових волокон, не здавлюючи судини і нерви.

8-подібний шов. Техніка накладення 8-образного шва також залежить від того, роз'єднана чи м'яз по ходу волокон, або ж пересічена поперечно. При поздовжньому роз'єднання м'язи голку вколюють і виколюють спочатку через один її край, а потім - через інший, причому місця виведення голки на обох краях повинні відповідати одне одному. При затягуванні вузла нитка шва, що знаходиться в тканини, не здавлює судини і нерви.

Поєднуючи краю м'язи, Пересіченій перпендикулярно ходу м'язових волокон, голку вколюють через один край м'язи, а виколюють - через інший, протилежний, за тим знову голку вколюють на відстані 1.5-1 см від місця її першого вкаливанія і виколювання на симетричному ділянці протилежного краю. При затягуванні вузла знаходяться в товщі тканини нитки також розташовуються по ходу м'язових волокон.

При накладенні вторинних швів дуже важливо не залишати порожнин і кишень в глибині рани. Таким чином, петлеподібний шов можна застосувати не у всіх випадках і не вельми

показаний при глибоких міжм'язової ранах з великими порожнинами неправильної форми. Для ушивання таких ран В.К. Гостищеврозробив методику многостежкового обвівним шва (рис. 1-93).

Техніка. Великий голкою прошивають стінку рани на максимальну глибину. Шов під дном рани накладають поетапно із застосуванням іншого, кругової «грижової голки» кількома окремими стібками. Протилежну стінку рани прошивають великий хірургічної голкою. Шов зручний тим, що він знімний, при цьому в глибині тканин не залишаються шовкові або кетгутовие нитки і досягається тісне зіткнення країв, стінок і дна рани.

Інші варіанти вторинних швів

Для тих випадків, коли є небезпека прорізування швів або відзначається набряклість країв рани, розроблена методика П-образних вторинних швів з додатковим зближенням країв рани. Таке зближення досягається шляхом затягування ниток, проведених під краю швів. Для попередження прорізування шви можуть бути затягнуті на марлевих валиках, ґудзиках і ін.

Якщо є небезпека прорізування швів і розбіжності країв рани (у ослаблених і літніх хворих зі зниженими Репарати-ними можливостями), застосовують вторинно провізорні шви. На рану накладають шовкові шви, використовуючи один з методів (простий вузловий шов, петлеподібний шов, шов Спасокукоцкогоі ін.), але з проміжками між нитками в 2 рази менше звичайних. Шви зав'язують через один, незав'язаною нитки залишають, як провізорні шви. Коли починається прорізування затягнутих швів, за-

вязивают провізорні шви, а первинно-затягнуті шви знімають.

Якщо гранулююча рана має рівні краї і стінки її добре стикаються один з одним, в глибині немає кишень і порожнин, то можна скористатися смужками лейкопластиру. Для попередження подразнення і мацерації шкіри навколо рани смужки пластиру не слід накладати перпендикулярно до длиннику рани, як це майже завжди роблять, а найкраще наклеїти смужки пластиру паралельно краях рани, відступивши 1-1,5 см, і потім стягнути їх шовковими лігатурами, проведеними через попередньо нанесені отвори в смужках пластиру. Такий вид зближення країв гранулирующей рани дозволяє утримувати їх в зіткненні більш тривалий час, не викликає роздратування шкіри і відшарування епідермісу.

ХІРУРГІЧНИЙ ВУЗОЛ

Хірургічний вузол характеризується дворазовим перехрещуванням нитки і завжди закінчується звичайним перехрещуванням. Цим він відрізняється від інших видів вузлів (рис. 1-94). Хірургічний вузол дуже міцний і особливо показаний при перев'язці великих судин.

А Б В

Мал. 1-94. Види вузлів,а- простий, б-обвівной, в - жіночий, г-морський, залізничний хірургічний. (З: Загальна хірургія / За ред. В. Шмідта, В. Хартіча, М. І. Кузіна. - М., 1985.)

ЗНЯТТЯ КОЖНОГО ШВА

Шкірний шов знімають наступним чином: піднявши хірургічним пінцетом вузол, кілька витягають лігатуру з каналу шва, з тим щоб при добуванні не протискуватися через цей канал частина нитки, що поза шкіри. Потім зрізують нитку нижче вузла і витягають шов цілком (рис. 1-95).

Мал. 1-95. Зняття шкірного шва.(З: Шовкуненка В.Н.Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією. - М., 1947.)

У клінічних умовах шви видаляють на 3-10-й день після операції (стандартних термінів зняття швів не існує, оскільки в кожному конкретному випадку присутні різні фактори, що впливають на загоєння післяопераційної рани; при косметичних операціях з використанням внутрішньошкірного шва термін його видалення не має особливого значення), тобто коли міцність рубця досягає 5-10% нормальної міцності тканин. Утримання країв рани протягом тривалого часу без погіршення стану рубця можливо тільки внутрішньошкірним косметичним швом.

Слід зазначити доцільність раннього видалення швів (шовний матеріал, що знаходиться в рані, порушує процес формування сполучної тканини), що зменшує частоту нагноєнь, прискорює загоєння і призводить до формування ніжного післяопераційного рубця. Після видалення швів усувається здавлення тканин, поліпшується лим-фо-і кровообіг. Шовні мітки (сліди, що виникають в результаті тиску швів на шкіру) більш виражені при натягу рани, набряку, інфікуванні, при залученні великих тканинних поверхонь.

ОСОБЛИВОСТІ З'ЄДНАННЯ ІНШИХ М'ЯКИХ ТКАНИН

Шов жирової клітковини

Доцільно зшивати лише фасції жирової клітковини. Зазвичай застосовують безперервний знімний шов. Якщо жирова клітковина досягає значної товщини, то щоб уникнути утворення кишень її прошивають швами з розсмоктується.

Шов фасцій і апоневрозів

Фасції можуть бути вшиті кетгутом або шовком. Зазвичай застосовують вузлові шви.

Апоневрози м'язів краще зшивати шовком. Низькі регенераторні і реактивні властивості апоневроза обумовлюють необхідність тривалого тісного контакту з'єднуються країв. При зшиванні апоневроза його краю слід мобілізувати тільки на ділянці накладення швів, широка мобілізація призводить до порушення харчування апоневроза і некрозу. Шви накладають на відстані 0,5-1 см один від одного. Вузли зав'язують туго, не допускаючи послаблення ниток при зав'язуванні другого вузла. Найбільш часто для зшивання апоневрозу застосовують модифікації простого вузлового шва.

Простий вузловий шов апоневроза. Голку вколюють, відступивши на 0,8-1 см від краю розрізу, і виколюють на симетричному ділянці протилежного краю. Необхідно стежити, щоб в шов не були захоплені інші тканини. Вузол зав'язують так, щоб він знаходився збоку від країв ділянок, що з'єднуються апоневроза.

П-подібний шов з утворенням дуплікатури апоневроза (рис. 1-96). Найчастіше цей шов застосовують, виконуючи пластику грижових воріт. Для його накладення необхідна велика мобілізація країв апоневрозу. Голку вколюють на одній стороні розсіченого апоневроза і проводять нитку через всю його товщу. Вільними кінцями нитки протилежний клапоть прошивають зсередини (з внутрішньої поверхні апоневроза) назовні. При затягуванні ниток один край апоневроза заходить під інший, утворюючи по лінії шва дупликатуру. Вільну частину цього клаптя слід прикріпити окремими вузловими швами до нижнього клаптя. при

Мал. 1-96. Накладення П-образного шва з утворенням дуплікатури апоневроза.

це зіткнення листків апоневрозу буде достатнім для формування міцного рубця. П-подібний вивертати вузловий шов апоневроза (рис. 1-97). Шов накладають при значному розходженні країв апоневрозу. При його застосуванні зменшується небезпека прорізування швів і забезпечується широке зіткнення тканин. Голку вколюють на одному краї апоневрозу, а виколюють на симетричному ділянці іншого краю. Потім на цьому ж краї, відступивши 1,5-2 см, її знову вколюють, а виколюють на симетричному ділянці іншого краю апоневрозу. При затягуванні вузла краю апоневрозу вивертаються і стикаються внутрішніми поверхнями.

Мал. 1-97. Накладення П-образного вивертати вузлового шва апоневрозу.

м'язовий шов

Особливістю будови скелетних м'язів є те, що їх волокна утворюють паралельно розташовані пучки, оповиті сполучнотканинним перемізіем. ці пучки

з'єднані поперечними перегородками, що складаються з пухкої волокнистої сполучної тканини. Вся м'яз покрита щільною оболонкою - фасцією. Судини і нерви проходять в м'язі паралельно пучкам волокон.

Для зшивання м'язів, розшарованих уздовж ходу волокон, можна застосовувати звичайні вузлові або безперервні кетгутовие шви, причому захоплюють не більше 1 см м'язової тканини з кожного боку і шви затягують слабо, тільки до зіткнення країв рани, щоб не викликати атрофії м'язових волокон. Вузловий шов, накладений на м'язи, розсічені поперек ходу волокон, прорізається, тому в цих випадках застосовують П-об-різний м'язовий шов з фасциальной платівкою.

Очеревину вшивають безперервним обвівним тонким кетгутовим швом.

Навчальний посібник

Іжевськ 2009

УДК 617,5 - 089 (075.8)

ББК 54.54Я73

Автори - укладачі : Заслужений діяч науки РФ і УР, зав. кафедрою оперативної хірургії і топографічної анатомії, д. м. н., професор Сігал 3. М .; к. м. н., доцент кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Никифорова О.М .; к.м.н., старший викладач кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Бабушкін Ф.Г .; завідувач кафедри госпітальної хірургії, доцент Капустін Б.Б.

З 35 Хірургічні шви. Навчальний посібник

(Авт.-упоряд. З.М. Сігал, Ф.Г. Бабушкін, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустін. - К, 2009. - 136 с.)

У навчальному посібнику представлені шкірні шви, м'язові шви; шви фасцій і апоневрозів, сухожиль; способи з'єднання кістки; кишкові шви, шви печінки і жовчних проток; судинні шви і шви нервів.

Для контролю засвоєння матеріалу розроблені завдання в тестовій формі.

Навчальний посібник призначений для студентів старших курсів лікувального факультету, які вивчають питання оперативної хірургії.

ВСТУП………………………………………………………
ГЛАВА 1 ШКІРНИЙ ШОВ .............................. .. ...... ...

ГЛАВА 2 МИШЧИН ШОВ ........................ ... ...... ...

ГЛАВА 3 ШОВ фасції і апоневрозів ... ... .........
ГЛАВА 4 ШОВ сухожилля ......... .. .................. .. ...
ГЛАВА 5 ШВИ НА КІСТКИ ........................ .. ......... ...
ГЛАВА 6 МЕХАНІЧНИЙ ШОВ .................. .. ...... ..
ГЛАВА 7 кишкові шви, КЛАСИФІКАЦІЯ ... ...




ГЛАВА 8 ШОВ жирової клітковини і очеревини
ГЛАВА 9 ШОВ гепатікохоледоха .................. ..
ГЛАВА 10 ШОВ ПЕЧІНКИ ........................... .. ......... ...
ГЛАВА 11 СУДИННІ ШВИ, КЛАСИФІКАЦІЯ ...



ГЛАВА 12 ШОВ нерва, КЛАСИФІКАЦІЯ ...... ... ......
ГЛАВА 13 завдання у тестовій формі ....... ...... ...
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА………………………………..……..

ВСТУП

З'єднання тканин може проводитися ручним накладанням швів, створенням механічного шва з використанням різних зшивачів або склеюванням (полімеризація рідких мономерів після контакту з тканинними рідинами, що супроводжується швидким затвердінням). Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставлення до країв зшиваємо рани. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари зшиваються органів. Вибір того чи іншого методу залежить від виду тканин, складності операції і оснащеності клініки. Застосовують переважно вузлові і безперервні шви.

Залежно від проведення нитки вузлові шви поділяються на 2 групи:

вертикальні;

Горизонтальні.

Вертикальні вузлові шви бувають круговими (циркулярним) і П-образними. Горизонтальний вузловий шов зазвичай накладають П-образно.

Залежно від кількості шарів, захоплених в шов, він може бути двох варіантів:

Площинний безперервний шов;

Об'ємний безперервний шов.

Різновидами площинного безперервного шва є:

Кисетний шов;

Полукісетний шов по А. А. Русанова:

Z-подібний шов.

Об'ємний безперервний шов має ряд різновидів:

Обвівной (рантовідний) шов застосовують найбільш часто для накладення на судини і порожнисті органи;

Обвівной (матрацний) шов використовують для з'єднання країв судин і шкіри;

Хрестоподібний зустрічний обвівной шов призначений

для попередження прорізування тканин;

Безперервний шов з захлестом застосовують для точного зіставлення країв рани, наприклад, інтими судин;

Безперервний вкручувати шов, наприклад, шов Шміда накладають на порожні органи;

Безперервний поліспастний шов використовують для зближення ребер після розрізу по межреберью.

Глава 1. ШКІРНИЙ ШОВ.

Показання: травми шкірних покривів, а такжевиполненіе інших оперативних втручань з розтином шкіри.

вимоги:

Відсутність вираженого натягу при зіставленні країв рани;

Врахування глибини, протяжності рани, а також ступеня розбіжності її країв;

Гарне кровопостачання країв рани шкіри;

Відсутність ознак місцевої інфекції або некрозу тканин.

Хірургічні інструменти: загальні хірургічні -скальпелі, тонкі пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі, пуговчатого гачки, мікрохірургічні і довгі тонкі голкотримачі, атравматичні голки.

Шовний матеріал: при накладенні шкірних швів застосовують розсмоктуються матеріали (полісорб, Біосини, монософ, Вікрам). Так само часто використовується знімний Дужковий шов. Менш часто застосовуються шви з використанням розсмоктуються матеріалів (поліпропілен, поліамід) як косметичні, так і вузлові.

Техніка: в хірургічній практиці часто використовують простий вузловий шов, а також інші варіанти вузлових швів: шов Донатті, шов Аллговера, П-подібний вузловий і ін.

Шви на шкіру можуть бути як вузловими, так і безперервними. Вузлові вертикальні шви використовують найбільш часто для закриття післяопераційних ран.

Техніка виконання кругового вузлового шва на шкіру (рис.1).

Вузловий шов може виконуватися одномоментно або поетапно. У першому випадку алгоритм рухів наступний:

Хірургічним пінцетом фіксують зшивають край рани з одного боку;

Вкол голки виробляють з тієї ж сторони;

Прошивають край шкіри і підшкірної жирової клітковини;

Пінцетом фіксують край шкіри з іншого боку і проколюють голкою;

Викол голки виробляють таким чином, щоб через шкіру провести вістрі і частина тіла;

Фіксують голку пінцетом за тіло у поверхні шкіри;

Розмикають кінці голкотримача;

Голку просувають вперед пінцетом;

Фіксують голку за тіло у поверхні шкіри голкотримач і остаточно виводять її на поверхню;

Зав'язують вузол.

Простий вузловий шов.

Це найбільш поширений вид шва повинен забезпечувати з'єднання країв рани без утворення «мертвого простору». Це досягається точним зближенням співвідносяться тканинних елементів і країв епітеліального шару. При виконанні шва слід захоплювати підшкірної і сполучної тканини більше, ніж шкіри, з тим, щоб глубжележащие шари своєю масою тіснили вищележачі шари догори. Шкіра найлегше проколюється ріжучої голкою, що дозволяє менше травмувати тканини.

Рис.1. Вид простого вузлового шва.

Уколи і виколи повинні розташовуватися на одній лінії, строго перпендикулярно рані, на відстані 0,5-1 см від її краю.

Оптимальною відстанню між стібками є 1,5-2 см. Більш часті стібки призводять до порушення кровопостачання в зоні шва, більш рідкісними стібками важко точно зіставити краї рани.

Для попередження вворачивания країв рани, яке перешкоджає загоєнню, глибше лежачі шари повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра (рис.2). Затягувати вузол слід тільки до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри. Зав'язаний вузол повинен розташовуватися у точки вкола або виколи, але не над самою раною.

Рис.2: 1 накладення шкірного шва з масивним захопленням

підлеглих тканин; 2 - вид рани після затягування вузла.

Вузол розташовується в точці вкола або виколи.

При поетапному шві шкірної рани алгоритм дій той же, але виконується в повному обсязі тільки з одного боку. Інший край шкірної рани прошивають з використанням аналогічної техніки. Подібне зшивання тканин «з виколи» доцільно використовувати при значному діастазі країв рани.

Слід мати на увазі, що при виконанні вузлового шва краю шкіри можуть загорнутися всередину, перешкоджаючи її загоєнню. Тому перед зав'язуванням вузла шкіру фіксують двома хірургічними пінцетами вище і нижче шва так, щоб її краї були вивернуті назовні.

Для закриття чистих поверхневих ран на відкритих ділянках тіла, наприклад, на обличчі слід застосовувати безперервний однорядний інтрадермально шов по Холстеду.

При вираженій підшкірній жировій клітковині рекомендується використовувати дворядний шов Холстеда-Золтана.

Техніка виконання безперервного внутрішньошкірного (косметичного) шва Холстеда.

Для правильного накладення внутрішньошкірного шва вкол

голки виконують на відстані 1 см від краю розрізу. Голку далі послідовно проводять в товщі дерми, захоплюючи з кожного боку ділянки однакової довжини так, щоб місце вкола голки з одного боку збігалося з місцем вкола з іншого. Одночасно потягують за кінці нитки в різні боки, зближуючи краї рани. Початок і кінець нитки зав'язують на марлевому кульці, валику або гудзика для зручності.

При ушивання глибокої рани спочатку безперервним швом зшивають підшкірну клітковину, захоплюючи в кожен стібок таку кількість тканини, яке б відповідало розміру голки і ступеня її кривизни. Шов повинен проходити паралельно поверхні шкіри, а початок вкола і викол стібка з кожного боку слід розташовувати симетрично. Кінці нитки виводять на шкіру, натягують до зближення країв рани і утримують в цьому положенні. Після цього накладають інтрадермально шов за правилами, описаним вище. Кінці ниток зав'язують з одного боку на кульці, платівці, валику або гудзика; далі, потягуючи за кінці ниток на іншому кінці рани, домагаються повного зіставлення країв шкіри і так само фіксують вузол.

У ряді випадків (при післяопераційної рани значної довжини) застосовують безперервний шов з захлестом (по Мультановський).

Шов Мультановського.

Безперервний обвівной шов Мультановського часто застосовують для зшивання ран волосистої частини голови кегтутом. При цьому відпадає необхідність видаляти стібки, досягаються задовільний косметичний ефект і швидке відновлення мікроциркуляції в краях рани (рис.3).

Мал. 3. Шов Мультановського.

Односторонній матрацний шов.

Вкол і викол виробляють з одного боку рани через всю товщу шкіри, з іншого боку голкою тільки захоплюють м'які тканини на тій же глибині, а на поверхню шкіри її не виводять. Застосовують для фіксації окремих особливо чутливих місць і при ускладненнях в зіставленні країв шкірної рани (рис.4).

Рис.5. Накладення П-образного шва на шкіру.

При накладенні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливо залишення залишкової порожнини (рис.6).

Рис.6. «Залишкова порожнину» при накладенні шкірного шва

на глибоку рану.

У цій порожнині може накопичуватися ранові відокремлюване і приводити до нагноєння рани. Цього можна уникнути зашиванням рани в кілька поверхів (рис.7).

Мал. 7. При глибокій рані можна застосовувати її

поверхове ушивання.

Крім поверхового зашивання рани в таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (по Донатті) (рис. 8). Переривчастий шов, при накладенні якого голку виводять з тканини на ту ж сторону краю рани, де її вводять. При цьому нитка лягає перпендикулярно краях рани. Наступний стібок роблять на іншому краї рани. Зіставлення країв рани дуже гарне. Зазвичай застосовують вертикальні матрацні шви Мак-Миллана або Донатті. Шов Мак-Миллана відрізняється тільки тим, що, крім підшкірної клітковини додатково захоплюють частину глубжележащих тканин.

Мал. 8. Вертикальний матрацний шов по Донатті.

При цьому перший вкол робиться на відстані 2 см від краю рани, голка проводиться якомога глибше для захоплення дна рани. Викол на протилежному боці рани робиться на відстані 2 см симетрично вколов. При проведенні голки в

зворотному напрямку вколо і викол знаходяться на відстані 0.5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав'язувати нитки при зашивання глибокої рани слід після накладення усіх швів, - це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставити краї рани при великому їх діастазі.

1.1 внутрішньошкірним ШВИ.

Показання: приховані (внутрішньошкірні) шви краще при пластичних операціях (знижується натяг по краях рани, відсутні шовні мітки на шкірі).

Вимоги: при накладенні внутрішньошкірних безперервних швів (можуть бути як істинно внутрішньошкірні, так і підшкірні) стежки накладають, не вивільняючи нитку на поверхню шкіри, паралельно їй і на однаковій глибині. Слід, однак, добре пам'ятати, що неточне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця.

Хірургічні інструменти: хірургічний -скальпелі, тонкі пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі, пуговчатого гачки, мікрохірургічні і довгі тонкі голкотримачі, атравматичні голки.

Техніка поверхневого однорядного внутрішньошкірного

безперервного шва.

Шов починають на одному кінці рани, працюючи голку в шкіру до середини дерми, в 1 см від краю рани. Продовжують накладати шов паралельно шкірної поверхні на однаковій висоті, захоплюючи з обох сторін однакова кількість дерми. Місце вкола голки завжди розташовується проти місця її виколи так, щоб при затягуванні нитки ці дві точки збігалися.

Якщо шов накладається нема на однаковій висоті, то краю епітеліального шару точно не зближуються. Застосовують при поверхневих шкірних ранах, що поширюються до підшкірної клітковини; для більш повного зближення країв рани наклеюють стерильні смужки «Steril-strip», вони ж забезпечують фіксацію нитки. Безперервний внутрішньошкірної шов застосовується останнім часом як альтернатива вузловому для зашивання ран. Його особливостями є дуже хороша адаптація країв рани, хороший косметичний ефект і менше порушення мікроциркуляції в краях рани. Шовна нитка проводиться в шарі власне шкіри в площині, паралельно її поверхні (рис.9).

Рис.9. Накладення внутрішньошкірного шва при використанні

монофіламентной нитки.

Щоб уникнути розриву нитки, її слід підтягувати після кожного виколи голки. При цьому виді шва для полегшення протягування нитки краще користуватися синтетичних монониток. Якщо Ви користуєтеся поліфіламентной ниткою, то після кожних 6-8 см шва необхідно виколоти на шкіру (рис.10). Нитка в подальшому видаляється частинами між цими виколи.

Рис.10. При використанні поліфіламентной нитки необхідно через кожні 6-8 см виколоти на шкіру.

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, особливо у жінок, так як від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Це в чималому ступені визначає і авторитет хірурга у хворих. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Зайві зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, розташованих по всій довжині операційного рубця. Це може доставляти хворим не тільки моральні, а й фізичні страждання.

Глава 2. МИШЧИН ШОВ.

Показання: оперативні втручання з розтином м'язів.

вимоги:

Шви повинні накладатися тільки після встановлення здатності м'язи до скорочення;

Шви, накладені на краю м'язи, не слід щільно зав'язувати для виключення порушення регенераторних здібностей м'язових волокон;

Техніка шва повинна сприяти утворенню еластичного післяопераційного рубця;

При скороченні м'яза шов не повинен перешкоджати ковзанню її поверхні;

Шов повинен володіти гемостатичними властивостями;

Обов'язковому відновленню підлягає фасціальний футляр над м'язом, щоб уникнути утворення м'язових гриж;

По можливості необхідно відновити основний стовбур рухового нерва, що проходить в товщі м'язи;

Нитки не повинні прорізуватися;

Краї рани не повинні здавлювати швами, що може викликати ішемію і некроз м'язи.

Основні варіанти швів, накладених на скелетні м'язи:

Круговий вузловий шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Круговий вузловий шов по ходу м'язових волокон;

Горизонтальний П-подібний шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Горизонтальний П-подібний шов по ходу м'язових волокон;

Вертикальний П-подібний шов перпендикулярно ходу м'язових волокон;

Вертикальний П-подібний шов по ходу м'язових волокон;

Додаткові гемостатические шви на м'яз, що служать опорою для вузлових кругових швів (безперервний ланцюговий шов по Гейденгайну або вузловий ланцюговий шов по Гейденгайну-Гаккеру);

Хрестоподібний шов.

Варіанти швів, накладених на м'язи

в залежності від їх пошкодження.

На техніку накладення швів на м'яз впливає напрямок пошкодження або розриву її волокон:

М'яз може бути розсунута тупим способом по ходу волокон;

М'яз може бути розсічена або розірвана під кутом до напрямку волокон;

М'яз може бути пересічена або розірвана в поперечному напрямку.

Вертикальні П-подібні шви накладають на

відстані 3-4 см один від одного. Ширина діаметра шва -не більше 1 см .;

Хрестоподібний шов може бути накладено тільки при величині дефекту м'язи, що не перевищує 5-6 см.

При косих розрізах або розривах м'язів застосовують аналогічні варіанти швів.

Рис.11. П-образний горизонтальний шов, накладений на м'яз.

Рис.12. П-подібний шов на м'яз в комплексі з превентивним швами держалкамі

Вторинно М'ЯЗОВІ ШВИ.

вимоги:

У рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв рани повинна бути максимальною;

Хірургічні інструменти: хірургічний - скальпелі, пінцети, ножиці, кровоспинні затискачі, гачки, голкотримачі, атравматичні голки.

Шовний матеріал: розсмоктуються нитки - кетгут, Біосини, монософ, Вікрам.

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.

Для зіткнення країв, стінок рани зручним виявився шов Донатті, який з успіхом був застосований як вторинний шов Б.В. Ларіним і названий ним вертикальним петлеподібним швом (рис.14). Цей шов забезпечує повний контакт однієї поверхні рани з іншого, точне зіставлення країв рани. При такому вигляді шва відсутній здавлення шкірних судин, властиве звичайному шву, при цьому забезпечується хороший косметичний результат. Петлеподібний шов зазвичай застосовують при неглибоких і широких ранах, коли одним стібком вдається обійти краю, стінки і дно рани, не пошкоджуючи при цьому грануляції.

Рис.14. Вертикальний петлеподібний шов (шов Донатті-Ларіна).

При накладенні вторинних швів дуже важливо не залишати порожнин і кишень в глибині рани. Таким чином, петлеподібний шов можна застосувати не у всіх випадках і особливо не показаний при глибоких міжм'язової ранах з великими порожнинами неправильної форми. Для ушивання таких ран В.К.Гостіщев розробив методику многостежкового обвівним шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковий обвівной шов.

Інші варіанти вторинних швів.

зіткненні більш тривалий час, не викликаючи роздратування шкіри і відшарування епідермісу.

Глава 3. ШОВ фасції і апоневрозів.

Показання: накладення швів на фасції і апоневрози при оперативних втручаннях на внутрішніх органах з розтином фасцій і апоневрозів, травми шкірних покривів з порушенням цілісності фасцій і апоневрозів.

вимоги:

Тісне зіткнення з'єднуються країв;

Шви накладають на відстані 0,5-1 см один від одного;

Хороший огляд поверхонь з'єднується апоневроза для виключення пошкодження глубжележащих судин і нервів;

Простота і надійність;

Виняток разволокненія;

Забезпечення максимальної міцності з'єднання;

Механічне скріплення країв апоневрозу на час, достатній для утворення міцного сполучнотканинного рубця.

Вимоги до швах, що накладається на пухкі фасції:

Щільне зіткнення країв;

Попередження ішемії ділянок, що з'єднуються;

Попередження розвитку лігатурних свищів;

На міцні потовщені фасциальні листки переважно накладають вузлові кругові вертикальні і П-подібні шви.

Вимоги, що пред'являються до швах на власну фасцію:

міцність;

надійність;

Виняток прорізування ниток;

Попередження освіти порожнин між фасцією і підлеглими тканинами і органами.

Техніка: зазвичай застосовують вузлові шви.

Шви на фасцію.

Види застосовуваних швів для з'єднання країв фасції залежать від товщини і щільності відповідної пластинки.

Вузлові кругові шви;

Вузлові П-подібні шви;

Безперервні П-подібні шви на поверхневі фасції, що знаходяться на відкритих ділянках тіла.

Шви на апоневроз.

Краї апоневроза можуть бути з'єднані наступними

способами:

За допомогою крайового шва;

- «внахлест»;

З утворенням дублікатури.

Варіанти кругового шва, який накладається на апоневроз:

1) вузлові кругові шви, накладені нерассасивающіеся матеріалом на відстані 5-7 мм один від одного;

3) краю розсіченого апоневрозу можуть бути з'єднані за допомогою безперервного обвівним шва.

При з'єднанні країв апоневрозу «внахлест» можуть бути використані вузлові кругові або П-подібні шви по раніше сформульованим правилам.

Формування дублікатури з апоневроза виробляють зазвичай дворядним вузловим круговим швом.

Простий вузловий шов апоневроза.

Голку вколюють, відступивши на 0,8-1 см від краю розрізу, і виколюють на симетричному ділянці протилежного краю. Необхідно стежити, щоб в шов не були захоплені інші тканини. Вузол зав'язують так, щоб він знаходився збоку від країв ділянок, що з'єднуються апоневроза.

Зазвичай рана апоневроза зашивається окремими вузловими швами (рис.16).

Рис.16. Простий шов апоневроза вузловим швом.

Можуть бути застосовані і безперервні шви. При використанні безперервного обвівним шва нитки залишаються в рані (рис.17), тому необхідно застосовувати розсмоктують матеріали. Якщо потрібно накласти знімний шов на апоневроз, краще скористатися безперервним матрацна швом (рис.18). Обидва кінці нитки в цьому випадку виводяться на шкіру. При накладенні додатково знімного внутрішньошкірного шва кожна нитка повинна маркуватися, так як знімати ці шви доводиться в різний час (нитка з апоневроза видаляється через 3-4 тижні). Безперервні шви апоневроза мають перевагу перед вузловими, так як вони менше порушують трофіку тканин. Загальною вимогою для всіх способів накладення шва апоневрозу є ретельність в зіставленні країв, що виключає интерпозицию жиру. При цьому забезпечується надійність в загоєнні, і, отже, попереджається утворення післяопераційної грижі.