П образний шов техніка накладення. шкірний шов

Для цитування:Оболенський В.Н., Горкуша К.М., Плотніков А.А. Модифікація внутрішньошкірного шва при пролонгованих розрізах // РМЗ. 2010. №17. С. 1044

Як правило, зовнішній вигляд людини безпосередньо відбивається на його соціальне благополуччя. У зв'язку з цим все частіше сучасні хірурги замислюються не тільки про ефективність і необхідність оперативного втручання, а й про те, як забезпечити найменший косметичний дефект. З огляду на цю тенденцію, на зміну традиційних операцій приходять малоінвазивні оперативні втручання, при можливості вибираються оперативні доступи в малопомітних місцях (фізіологічні складки шкіри, анатомічні поглиблення), отримують велике поширення ендоскопічні технології. Проте як і раніше проводяться гінекологічні операції, абдомінопластика, ендокоррекція сколіозу і видалення ендокорректора і інші втручання, які виробляються в основному у молодих жінок. При цьому доводиться вдаватися до великих розрізів, сліди від яких неминуче залишаються на багато років, а часом назавжди.

У таких випадках має значення не тільки акуратне зіставлення аналогічних тканин, але і заключний шов шкіри. Перевага в даному випадку віддається внутрішньошкірним швах:
  1) Шов Холстеда - безперервний внутрішній адаптирующий. Шовна нитка проходить інтрадермально, в площині, паралельній поверхні шкіри. У разі великої протяжності рани (понад 8 см) можуть не вдасться вийняти довгій нитці. При неспроможності якогось окремого ділянки рани неможливо вирішити цю проблему локально - розпускається весь шов по всій довжині.
2) Шов Холстеда-Золтон - дворядний безперервний внутрішній адаптирующий. Застосовується при вираженій підшкірно-жирової клітковини, а також при сильному натягу приводяться країв рани. Перший ряд накладають приблизно посередині підшкірної основи, другий - під шкіру. Перший укол голки роблять поблизу кінця рани, на відстані 2 см від одного з країв. Потім голку вколюють і виколюють по одному краю рани, проводячи її тільки по середині товщини підшкірно-жирової клітковини в горизонтальній площині. Закінчивши формування глибокого ряду шва, нитка виводять на поверхню шкіри. Обидва кінці нитки натягують, зближуючи таким чином краї рани. Для формування другого ряду кінчик голки виводять в дерму. Продовжують шити так, щоб точки вкола і виколи розташовувалися симетрично щодо лінії розрізу. До завершення накладення поверхневого шва нитки утримують натягнутими. Недоліки ті ж, що і при шві Холстеда.
  Накладення таких швів забезпечує відмінну адаптацію країв рани і косметичний ефект, але при цьому потрібні ретельний гемостаз, попередня ліквідація залишкової порожнини і відсутність натягу шкіри. В іншому випадку велика ймовірність зіткнутися з післяопераційними ускладненнями, такими як: сіроми і гематоми післяопераційних рубців, їх нагноєння, що призводить до розпускання швів і загоєнню рани вторинним натягом, а це значно погіршує залишковий дефект шкіри. Ще одним недоліком внутрішньошкірних швів є обмеження в рухливості цієї ділянки (що особливо актуально при операціях на хребті, тому що там поєднується натяг приводяться країв на великій відстані з неминучою рухливістю даної зони).
  3) Шов Макмілена-Донатті - вертикальний П-об-різний вузловий адаптирующий. Вузловий вертикальний шов з масивним захопленням підлеглих тканин і хорошою адаптацією країв рани. Ефективно застосовується при ушивання глибоких ран з великим диастазом країв. При цьому однорідні тканини добре зіставляються, є можливість відтоку рідини, а також шов Макмілена-Донатті не обмежує рух. До недоліків шва Донатті слід віднести незадовільний косметичний результат внаслідок утворення грубих поперечних смуг, через що на відкритих частинах тіла він застосовується обмежено.
Ми хочемо запропонувати варіант внутрішньошкірного шва, який поєднує в собі як високий косметичний ефект і відмінну адаптацію країв внутрішньошкірних швів, так і міцність, мобільність і санаційні можливості шва Донатті. Використовується атравматичний розсмоктується шовний матеріал (наприклад, Vicril 4/0).
  Перший укол виробляється інтрадермально на максимальній глибині, в напрямку знизу вгору і спереду назад, з виколи інтрадермально максимально поверхнево на цій же стороні приводяться країв; Наступного вкол проводиться симетрично попереднього на рівні дерми в протилежний край рани зверху вниз, в протилежному напрямку (ззаду наперед), з виколи інтрадермально на максимальній глибині, як можна ближче до місця початкового вкола, в цьому місці краю нитки зав'язуються у вузол. Кожен наступний шов накладається по такій же техніці так, щоб інтрадермально петля наступного шва перебувала над вузлом від попереднього шва. Таким чином, за рахунок петлі, що йде інтрадермально, ми отримуємо точну адаптацію країв рани, а за рахунок максимального захоплення дерми по глибині - добиваємося її міцності.
  Прикладом застосування даної техніки може служити наш метод закриття великого раневого дефекту після видалення ендокорректора сколіозу. Розріз проводиться по всій довжині спини від шийного до попереково-крижового відділу (з видаленням старого післяопераційного рубця). Після видалення ендокорректора, необхідної некректомії, санаційних заходів і гемостазу (як правило - аргон-плазмової коагуляцией за допомогою апарату ERBE VIO 300D) через окремі проколи в 2 см з боків і далі верхнього і нижнього кутів рани встановлюються дві пари зустрічних перфорованих дренажів (припливні зверху діаметром 4 мм, на відтік знизу діаметром 7 мм), які укладаються один на одного на дно рани по обидва боки остистих відростків хребців. Перший ряд вузлових швів Vicril 1-2 між краями довгих м'язів спини з захопленням м'яких тканин між остистими тростка хребців з кроком 2-2,5 см; другий ряд вузлових швів Vicril 2/0 - на фасцію спини з кроком 1,5 см; третій ряд вузлових швів Vicril 3/0 - на підшкірно-жирову клітковину в шаховому порядку до попереднього ряду з кроком 1,5 см до повного зведення країв рани. Четвертий ряд швів Vicril 4/0 накладається на шкіру за описаною вище методикою.
Надалі проводиться постійна проточили-но-промивна санація рани протягом 2 діб, потім припливні дренажі видаляються, а що залишилися знаходяться на активній аспірації ще протягом доби, після чого також видаляються. Етап зняття швів відсутній.
  До переваг методу можна віднести хорошу адаптацію всіх тканин, значущий косметичний ефект, доступність точкової ревізії різних відділів рани, відсутність необхідності зняття швів; до недоліків - тривалість накладення поверхового шва.

література
  1. Буянов В.М., Егіев В.Н., Удот О.А. Хірургічний шов, серія абдомінальна хірургія, частина вступна. - «Рапід-Принт». - 1993.
  2. Ничік А.З. Основи оперативної техніки в хірургії. - «Терно-Граф». - 2003.
  3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкій Д.Н. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. - Видавництво МІА. - 2005.

Залежно від застосовуваного інструментарію і техніки виконання розрізняють ручний і механічний шов. Для накладення ручних швів використовують звичайні та атравматичні голки, голкотримач, пінцети та ін., А в якості шовного матеріалу - розсмоктуються і не розсмоктуються нитки біологічного або синтетичного походження, металевий дріт і ін. Механічний шов виконують за допомогою зшивачів, в яких шовним матеріалом є металеві дужки.

При зашивання ран і формуванні анастомозів шви можуть бути накладені в один ряд - однорядний (одноповерховий, одноярусний) шов або пошарово - в два, три, чотири ряди. Поряд із з'єднанням країв рани шви забезпечують також зупинку кровотечі.

При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину і протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Вузлові шкірні, підшкірні вузлові, підшкірні безперервні, внутрішньошкірні безперервні однорядні, внутрішньошкірні безперервні багаторядні.

Безперервний внутрішньошкірної шов  застосовується в даний час найбільш широко, так як забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, хороший косметичний ефект і менше порушення мікроциркуляції, в порівнянні з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться в шарі власне шкіри в площині, паралельно її поверхні. При цьому виді шва для полегшення протягування нитки краще користуватися монофіламентний нитками. Часто використовуються розсмоктуються нитки, такі як Біосини, монокрила, полісорб, дексон, Вікрам. З нерассасивающіхся ниток використовуються монофіламентний поліамід і поліпропілен.

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучої голкою. При використанні такої голки прокол є трикутник, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Голку вколюють в епітеліальний шар у краї рани, відступивши від нього на 4-5 мм, потім косо проводять в підшкірній клітковині, все більше віддаляючись від краю рани. Досягнувши одного рівня з підставою рани, голка повертається в напрямку середньої лінії і вколюється в найглибшій точці рани. Голка повинна проходити строго симетрично і в тканинах іншого краю рани, тоді в шов потрапляє однакову кількість тканин.

При скруті в зіставленні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладенні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливо залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранові відокремлюване і приводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани в кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливо як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани в таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (по Донатті). При цьому перший вкол проводиться на відстані 2 см і більше від краю рани, голка проводиться якомога глибше для захоплення дна рани. Викол на протилежному боці рани робиться на такій же відстані. При проведенні голки в зворотному напрямку вколо і викол виробляються на відстані 0,5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав'язувати нитки при зашивання глибокої рани слід після накладення усіх швів - це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставляти краю рани навіть при їх великому діастазі.

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, так як від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Це в чималому ступені визначає авторитет хірурга у хворих. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Зайві зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, розташованих по всій довжині операційного рубця.

Шовкові нитки зав'язують двома вузлами, кетгутовие і синтетичні - трьома і більше. Затягуючи перший вузол, домагаються зіставлення зшиваються тканин без надмірного зусилля, щоб уникнути прорізування швів. Правильно накладений шов міцно з'єднує тканини, не залишаючи в рані порожнин і не порушуючи кровообігу в тканинах, що забезпечує оптимальні умови для загоєння рани. Для ушивання післяопераційних ран розроблений спеціальний шовний матеріал з мікровиступів - APTOS Suture, в силу специфіки самих ниток якого відпадає необхідність накладення вузлових швів спочатку і наприкінці рани, що скорочує час накладення шва і спрощує всю процедуру.

Шкірні шви знімають найчастіше на 6-9-у добу після їх накладення, однак терміни зняття можуть варіювати в залежності від локалізації і характеру рани. Раніше (4-6 діб.) Знімають шви з шкірних ран в областях з хорошим кровопостачанням (на обличчі, шиї), пізніше (9-12 діб.) На гомілці і стопі, при значному натягу країв рани, зниженою регенерації. Шви знімають, підтягнувши вузол так, щоб над шкірою з'явилася прихована в товщі тканин частина нитки, яку перетинають ножицями і всю нитку витягують за вузол. При довгій рані або значному натягу її країв шви знімають спочатку через один, а в наступні дні - інші.

Будь-яке пошкодження тіла пов'язане з порушенням цілісності шкірних покривів. Рубець - це зажівшая рана і на його стан впливає характер травмуючого агента (механічне, термічне, хімічне або променеве ушкодження). Використання нитки APTOS Suture дозволяє зменшувати довжину рани шляхом помірного прісбариванія її країв, в наслідок чого рубець залишається набагато менших розмірів і менш помітний в порівнянні з застосуванням звичайних шовних матеріалів.

Зняття хірургічних швів

Будь-яка операція (хірургічне втручання) є стресом для організму хворого. Навіть якщо операція життєво необхідна, то основне завдання лікаря - не тільки грамотно її провести, а й підготувати хворого до подальшого відновлення.

Найбільш поширеним способом з'єднання всіляких біологічних тканин (це можуть бути як краї рани, так і, наприклад, стінки органів), зменшення кровотечі, желчеистечения і ін. Є накладення хірургом швів.

Шовні матеріали бувають різні - є розсмоктуються шви, які зроблені з ниток, які не вимагають видалення в міру регенерації тіла. Часто використовуються металеві дужки або синтетичні нитки, позбутися від яких без відвідування медичного центру проблематично.

Навіщо вони потрібні? Вони не тільки допомагають організму справитися з перенесеним втручанням, знижують ризик кровотеч і «розкриття» рани (в яку легко може потрапити інфекція), але мають і естетичну функцію - сучасні шовні матеріали зменшують довжину рани, і, відповідно, розмір рубця.

Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставлення до країв зшиваємо рани. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари зшиваються органів. Останнім часом ці принципи прийнято об'єднувати терміном «прецизійність».

шкірний шов

При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину і протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується в даний час найбільш широко, так як забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, хороший косметичний ефект і менше порушення мікроциркуляції, в порівнянні з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться в шарі власне шкіри в площині, паралельно її поверхні.

Другий за частотою шкірний шов - металеві дужки. Металеві скоби забезпечують косметичний результат, який можна порівняти з косметичним швів. Дужка влаштована таким чином, що при її накладення спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні обсяг тканини, з'єднаної дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучої голкою. При використанні такої голки прокол є трикутник, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Для попередження вворачивания країв рани, яке перешкоджає загоєнню, глибше лежачі шари повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра. Затягувати вузол слід тільки до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри і утворення грубих поперечних смуг.

При скруті в зіставленні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладенні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливо залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранові відокремлюване і приводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани в кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливо як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани в таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (по Донатті).

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, так як від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Зайві зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, розташованих по всій довжині операційного рубця.

шов апоневроза

В останні роки відбулися серйозні зміни в техніці ушивання апоневрозу. Найбільш широко використовується безперервний обвівной шов синтетичними розсмоктується нитками, такими як полисорб, Біосини, Вікрам.

Не менш часто використовується вузловий шов апоневроза з використанням розсмоктуються матеріалів, таких як лавсан.

Загальною вимогою для всіх способів накладення шва апоневрозу є ретельність в зіставленні країв, що виключає интерпозицию жиру. При цьому забезпечується утворення міцного рубця, тобто попереджається утворення післяопераційних гриж.

кишковий шов

Притому, що кишковий шов відрізняється великою різноманітністю, найбільш широко використовуються тільки кілька видів шва, особливо однорядний безперервний шов. Шов застосовується для накладення анастомозів і ушивання розрізів шлунково-кишкового тракту. З інших видів швів використовуються однорядні вузлові серозно-м'язово-підслизисті шви з розташуванням вузла на серозе.

Шов Матешук відрізняється тим, що вузол розташовується з боку просвіту кишки. Ідея шва Матешук - полегшити міграцію нитки в просвіт кишечника. Цей вид шва широко рекомендувався, коли використовувалися не розсмоктуються матеріали, до того ж дають реакцію тканин організму. При застосуванні синтетичних розсмоктуються ниток проблема розташування вузла перестає бути принциповою.

Ще один однорядний шов - шов Гамбі використовується в хірургії товстої кишки. При цьому спочатку кишка проколюється на відстані не менше 1 см від краю рани з проколом слизової. Після проколу другий кишки, обидва просвіту кишки проколюються в зворотному напрямку на відстані 2-3 мм від краю. При затягуванні шва відбувається точне зіставлення серозних шарів стінки кишки на досить великій відстані.

шов печінки

В основному використовуються різні методики П- і 8-образних швів. При ушивання ложа жовчного міхура зручніше користуватися безперервним захльостує швом. При накладенні шва печінки доцільно використовувати розсмоктуються шовні матеріали (полісорб, Вікрам, дексон) великих діаметрів з великими атравматичними тупокінцевими голками.

судинний шов

Основна вимога до судинного шву - його герметичність. Найбільш простий методикою є накладення безперервного шва без захлеста. Більшою надійністю, але разом з тим і більшою складністю відрізняється безперервний матрацний шов. Загальний недолік обох швів - можливість гофрування стінки судини при зав'язуванні нитки.

шов сухожилля

При накладенні шва сухожилля слід відмовитися від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцета. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перетину. Особлива увага при відновленні сухожилля слід приділити умовам регенерації його ковзної поверхні. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням розсмоктуються. Для попередження розбіжності швів зазвичай потрібно зовнішня іммобілізація кінцівки в положенні максимального розвантаження сухожилля.

Переваги внутрішньошкірного шва перед нашкірному настільки істотні і явні, що, здавалося б, їх навіть не варто обговорювати.

Однак, як показує практика, не всі власники чотириногих друзів про них інформовані. Давайте ж перерахуємо прерогативи косметичних швів, причому якомога більш детальну інформацію!

   Сучасна ветеринарна медицина готова запропонувати господарям тварин абсолютно безпроблемні шви

Власники чотирилапих друзів, почувши про необхідність проведення операції звірові, не повинні переживати і нервувати. Краще задуматися про післяопераційному періоді, поцікавитися у лікуючого ветеринара про догляд за швами.

Це складний, копіткий процес. Шви вимагають пильної уваги. Однак далеко не всі господарі можуть це увагу забезпечити. Сучасна ветеринарна медицина готова запропонувати господарям тварин абсолютно безпроблемні шви, особливого догляду не потребують, - внутрішньошкірні.

Переваги внутрішньошкірного шва

• За порівняння з нашкірними «стежками», що мають вузли і гояться протягом десяти-дванадцяти днів, косметична «стібка» повністю заживає максимум за тиждень. Це можливо завдяки збереженню трофіки тканин. Шовний матеріал не здавлює шкіру, за рахунок чого не відбувається порушення живлення тканин, які пошкоджені. Всі процеси регенерації, відповідно, протікають максимально швидко і якісно. Перераховані моменти свідчать про наступне: носити післяопераційні попони і пов'язки вашому улюбленцю доведеться зовсім недовго. Особливо ця прерогатива актуальна для нявкаючих створінь в силу того, що вони вкрай негативно реагують на наявність чого-небудь стороннього на поверхні тіла і постійно норовлять зняти з себе захист поверхні рани.
• Внутрішньошкірні шви не знімаються! Можливо, для людини ця перевага не надто істотне, а ось для кота і собаки це величезна прерогатива. Кожен похід до ветеринарної клініки для вашого звіра - стрес, ще й який. Те, що шов не доведеться знімати, означає «мінус одне нервовий стан звіра», а це вже немало. Крім того відсутність необхідності повторно йти до ветлікаря економить час господаря. «Косметика» коштує дорожче зовнішніх швів, проте для зняття останніх потрібно буде ще раз звертатися до ветклініки і знову платіть.Такім чином удавана дорожнеча внутрикожной хірургічної роботи нівелюється відсутністю необхідності повертатися до ескулапа.

• Косметична «стібка» не вимагає до себе підвищеної уваги. Догляд за нею максимально простий. Шов рекомендують обробляти не з першого дня після проведення хірургічного втручання, а починаючи з третього. Обробка триває протягом п'яти днів і полягає в протиранні рубця серветкою, змоченою в антисептичному препараті. Обробляють зашите місце всього один раз на добу.
• При використанні цієї медичної маніпуляції лікар і власник «пацієнта» можуть не переживати про те, що звір самостійно зніме нитки. Справа в тому, що зовнішня медична "рядок" є для кішок і собак подразником і доставляє серйозний дискомфорт, через що тварини, прикладаючи часом колосальних зусиль, примудряються шви знімати. Втручання в післяопераційну рану може привести до необхідності проведення ще однієї операції.
• «Косметичний» - не просто назва хірургічної «стежки». В тому сенсі, що шов названий саме так неспроста. Максимум через два місяці господар вихованця не зможе відшукати місце, в якому орудувала медична голка, якщо, звичайно, він не володіє фотографічною пам'яттю. Шкіра тваринного в місці проведення операції стане точно такий же, як до втручання, - цілою і неушкодженою.

   Косметична «стібка» не вимагає до себе підвищеної уваги

Ветеринарні лікарі звертають увагу пацієнтів і їх господарів на те, що після ряду операцій накладення косметичного шва неможливо. Крім того хірург-ветеринар може визначити протипоказання до накладання такої «стежки».

Для накладення шкірного шва бажано використання монофіламентний шовного матеріалу. Така добавка не володіє фітільнимі властивостями і легко видаляється внаслідок відсутності зчеплення з тканинами. При закритті рани необхідно прагнути до того, щоб інструменти і шовний матеріал мінімально травмували тканини. Краї рани не можна зшивати при їх натягу. Шви повинні лише утримувати зближені краю рани.

Розрізняють вузловий, безперервний, внутрішньошкірної шов, а також підшкірний шов або шов на підшкірно-жирову клітковину.

Простий вузловий шов  накладається відступивши від краю рани на 4-5 мм, проводячи голку косо до рівня найбільш глибокої частини

Рис 10.Простий вузловий шов

рани, де виробляють вкол в інший край рани. Голка з обох сторін повинна проходити симетрично, щоб в шов потрапляло однакову кількість тканин. При зав'язуванні вузол маємо немає над раною, а на одній зі сторін (у місця вкола або виколи).

Вертикальний шов Донаті - накладається на надмірно підняті і неоднаковою товщини краю шкіри для забезпечення кращої адаптації країв. Вкол голки виробляють косо - назовні на відстані 2-3 см від краю рани. Потім голка проводиться в напрямку підстави рани. Кінчик голки повинен бути виведений в найглибшій точці площини розрізу. Прошивається підставу рани і голка виводиться через інший її край симетрично місця вкола. Точки вкола і виведення голки на поверхні шкіри повинні відстояти від країв рани на однаковій відстані. Голка знову вколюється на тій стороні, де її вивели, в декількох міліметрах від краю рани, причому так, щоб вона вийшла посередині шару дерми. На протилежному боці голка виводи-

Рис 11. Вертикальний шов Донаті

диться на поверхню шкіри також через середину дерми, поверхнева частина стібка повинна виконуватися так, щоб відстань точок вкола і виведення голки від краю рани, тобто місце появи голки в дермі по обидва боки було однаковим.

Затягуванням накладеного вертикального матрацного шва, краї рани точно зближуються і фіксуються до основи, кілька піднімають, дерма і епітеліальний шар точно стикаються.

«Косметичний» шов  забезпечує найбільш ідеальне зіставлення країв шкірної рани. Успіх його виконання забезпечується попередніми накладенням заглибних швів на глибокі шари дерми. Вивернувши пінцетом шкіру, роблять вкол першого стібка в сітчастий шар шкіри, прямуючи з глибини рани, а виколюють голку у поверхневих шарів, не доходячи 1,5-2,0 мм до поверхні шкіри. Другий, завершальний стібок, навпаки, починають з поверхневих шарів і виколюють в глибині рани через сітчастий шар шкіри. Шов зручніше починати з ближнього до оператора краї рани. При накладенні кожного шва необхідно стежити за тим, щоб обидва кінці нитки розташовувалися по одну сторону петлі кожного шва. В іншому випадку вузол виявиться зверху на петлі і не зможе зануритися. Таким способом

рис 12 «Косметичний» шов

шви накладають на відстані 1-1,5 см. При цьому забезпечується хороша адаптація країв рани і запобігає розбіжність шкірних країв рани при з'єднанні з натягом. Кінці ниток злегка підтягують і обрізають у самого вузла, показує при цьому з рани. Вузол виявляється зверненим вглиб рани.

внутрішньошкірний шов  починають накладати вколо голки через шкіру по осі рани і виколи її безпосередньо в площині розрізу власне шкіри. Потім, тримаючи голку паралельно шкірної поверхні, продовжують шити так, щоб точки вкола виколи Рис 13. внутрішньошкірний шов

голки завжди розташовувалися точно один проти одного і стежки захоплювали однакову кількість симетричних ділянок дерми, розташованих в одній і тій же площині. Досягнувши протилежного по довжині краю рани виводять нитку на поверхню шкіри. Одночасним натягом двох кінців нитки стягують рану. Про правильне накладення швів свідчить точна адаптація країв шкірної рани. Кінці безперервного шва зав'язують на шкірі шляхом проведення через гудзик, на гумовій трубочці, фіксують лейкопластиром або за кінці звичайного вузлового шва, накладеного у країв рани.