Які бувають шви в хірургії. Техніка накладання хірургічних швів

Ручні шви поділяються на вузлові і безперервні. Вузлові шви застосовують для точного зіставлення з'єднуються тканин, коли необхідно моделювання стібків в залежності від форми рани, при з'єднанні країв ран складної форми (дугоподібної, кутовий, багатокутної і т. Д.), Забезпечення міцної фіксації країв рани при необхідності зняття одного або декількох швів ряду за відповідними показниками. Крім того, вузлові шви мають гарні гемостатичними властивостями зі збереженням адекватного кровопостачання країв рани.

Залежно від площини проведення нитки (перпендикулярно або паралельно краях рани) вузлові шви поділяються на вертикальні і горизонтальні. Вертикальні вузлові шви бувають круговими (циркулярним) і П-образними. Вертикальний кругової шов утворюється при проведенні нитки перпендикулярно до длиннику рани по колу різного радіусу в залежності від товщини і властивостей з'єднуються тканин (Ріс.42).

Ріс.42. Вертикальний вузловий (а) і горизонтальний

П-подібний (б) шви

Безперервні шви (рис.43) представляють собою серію стібків, послідовно накладених за допомогою однієї і тієї ж нитки. Залежно від кількості захоплених шарів безперервний шов може бути накладено площинний і об'ємний безперервний шов. Площинний безперервний шовнакладивают строго в межах одного шару і призначають для з'єднання еластичних тканин, що володіють вираженими пластичними властивостями (плевра, очеревина). При цьому нитка проводять в площині, паралельній поверхні зшивається шару.

Рис.43. Безперервний кисетний (а) і обвівной (б) шви

Однією з умов, що забезпечують міцність шва, є зав'язування вузлів, що закріплюють нитки. Зав'язування вузлів є важливим елементом будь-якої хірургічної операції. Хірургічний вузол - це результат послідовного виконання двох дій:

Освіти петлі за рахунок взаємного обвивання кінців нитки,

Тугого затягування петлі для зближення і міцного утримання з'єднуються країв рани (власне появу вузла).

Способи утворення петель (вузлів), які застосовуються в хірургії, підрозділяються на ручні і інструментальні (аподактильної). Основним способом утворення вузлів є ручний (Ріс.44,45,46,47). Аподактильної способи використовують для затягування вузла в глибині рани, в мікрохірургії і в ендовідеохірургія (рис.48).

Для накладення хірургічного шва знадобляться иглодержатель, пінцет, хірургічна голка і нитка.

Голкотримач фіксують правою кистю, як ножиці (див. Вище). Вказівний палець знаходиться на поверхні бранш, що дозволяє здійснювати точні, контрольовані руху (рис.4.1). Голка фіксується поблизу кінчика бранш голкотримача (на кордоні дистальної і середньої третини робочих кінців). Вкрай дистальное розташування голки в голкотримач ненадійне - голка може вислизати при прошивці щільних тканин. Небажано розміщувати її та поблизу замку голкотримача. У цьому випадку через надмірну сили, що прикладається коротким важелем бранши, голка може виводитися з ладу (рис. 4.2).

Мал. 4.1 Спосіб утримування голкотримача

Мал. 4.2 Фіксація голкотримач голки

Вістря голки звертають в сторону рани, вушко разом із зарядженою в голку ниткою - догори (нитка повинна звисати вільно), причому протягнуто її ділянка повинна складати приблизно третину всієї довжини. Довжина нитки залежить від характеристики передбачуваного шва. Для безперервних швів потрібно взяти довгу нитку, а для окремих вузлових - довжина нитки повинна відповідати способу зав'язування вузла.

Пінцет, яким фіксують прошивається тканину, утримують в лівій руці. Для адекватної фіксації тканину слід захоплювати максимально ближче до точки уколу голки. Це полегшує прокол і її просування. Чим щільніше тканини, тим ближче слід розташовувати бранши пінцета до точки уколу.

Голку вколюють строго перпендикулярно до площини прошивати тканини (рис. 4.3). При уколі і, особливо, при виведенні голки рука повинна знаходитися в положенні пронації (рис. 4.4).

Мал. 4.3 Розташування голки відносно площини прошивати тканини

Мал. 4.4 Положення кисті при уколі і виведенні голки з тканин

Необхідно правильно формувати траєкторію руху голки. Після уколу голку ведуть через тканини, змушуючи її рухатися по колу адекватної її кривизни. В ідеалі голка повинна проходити через обидва краї рани строго симетрично, захоплюючи при цьому в шов однакову кількість тканин. Однак не завжди слід прагнути до одномоментного проведення голки через обидва краї. Двухмоментное проведення з виходом в глибині рани дозволяє більш правильно сформувати стібок шва. Особливо це стосується глибоких ран.

Якщо в момент прошивання кінцем голки ричагообразно піднімати тканини, нанизуючи великі масиви, то голка, як правило, ламається.

Виколювати голку треба в безпосередній близькості до браншей пінцета. Як тільки на поверхні тканини з'явиться кінчик голки, його захоплюють голкотримач. При цьому кисть повинна знаходитися в положенні пронації, що забезпечить достатню амплітуду наступних рухів при виведенні голки. В іншому випадку (тобто коли кисть знаходиться в положенні супінації), обсяг рухів буде обмежений, що провокує небажане залучення передпліччя і плеча.

Голку з тканин слід виводити круговим рухом кисті (супінація) по траєкторії, що відповідає кривизні голки (рис. 4.5). При недотриманні цього правила голка виводиться з працею, пошкоджуючи тканини.

Мал. 4.5 Розташування петель вузла збоку від рани

При зшиванні м'яких тканин маніпуляції слід проводити обережно, уникаючи різкого, насильницького проштовхування голки. Тканини слід нанизувати на кінчик голки акуратно, використовуючи для цієї мети пінцет (рис. 4.6).

Мал. 4.6 Нанизування тканин пінцетом на голку

Необхідно прошивати «на себе», тобто голку гарувати в дальній від хірурга край рани, а виколювати - в ближній. Разом з тим потрібно пам'ятати, що якщо один з двох країв рани мобільний, а другий фіксований, то прошивати, перш за все, слід мобільний. Якщо передбачається прошивання країв, що мають різну товщину, шити починають з більш тонкого.

Слід стежити за тим, щоб відстань від країв рани, відповідно, до місця уколу і до місця виколювання, було однаковим.

При з'єднанні тканин вузловими швами асистент утримує вільний кінець нитки на протязі всієї маніпуляції і захоплює її інший кінець, як тільки він вийде з вушка голки. В процесі накладення безперервного шва він постійно утримує кінець нитки в натягу, тим самим фіксуючи з'єднання прошитих тканин.

Для правильного накладення вузлового шва вузли розташовують збоку від рани, а не над нею (рис. 4.7). Якщо краї рани мають однакову товщину, то не має значення, на якій зі сторін вони розміщуються. Але, все ж, вузли бажано розташовувати по черзі на різних сторонах рани. Раніше цього правила дотримувалися як для глибоких (заглибних), так і для поверхневих (знімних) швів. Сьогодні цього не надають особливого значення.

Безперервні шви представляють собою серію стібків, послідовно накладених за допомогою однієї і тієї ж нитки.

Залежно від кількості шарів, захоплених в шов, він може бути двох варіантів.
1. Площинний безперервний шов.

2. Об'ємний безперервний шов.

Площинний безперервний шов накладається строго в межах одного шару і призначений для з'єднання тонких тканин, що володіють вираженими пластичними властивостями (плевра, очеревина).

Різновидами площинного безперервного шва є:
- кисетний шов;
- полукісетний шов по А. А. Русанова;
— Z-подібний шов.

Варіанти площинного безперервного шва представлені на рис. 25. Площинний безперервний многостежковий шов може бути накладено перпендикулярно довжині рани (рис. 26).

Мал. 25. Площинні безперервні шви: 1 - кисетний, 2 - полукісетний, 3 - Z-подібний.

Мал. 26. Безперервний многостежковий шов Стручкова

Об'ємний безперервний шов має ряд різновидів (рис. 27):
1. обвівним (рантовідний) шов застосовують найбільш часто для накладення на судини і порожнисті органи.
2. обвівним (матрацний) шов використовують для з'єднання країв судин і шкіри.
3. Хрещатий зустрічний обвівной шов призначений для попередження прорізування тканин.

Мал. 27. Різновиди безперервного об'ємного шва: 1 - рантовідний шов, 2 - матрацний шов, 3 - хрестоподібний зустрічний шов.

Мал. 27 (продовження). 4 - безперервний шов з захлестом, 5 - безперервний вивертає шов, 6 - безперервний поліспастний шов.

4. Безперервний шов з захлестом застосовують для точного зіставлення країв рани, наприклад інтими судин.

5. Безперервний вкручувати шов, наприклад, шов Шміда накладають на порожні органи.

6. Безперервний поліспастний шов використовують для зближення ребер після розрізу по межреберью.

Залежно від розташування вузлів по довжині об'ємного безперервного шва можна виділити
шов по Ревердену (вузли зав'язують на початку і в кінці шва); лінійний шов з поверненням нитки,
коли її початок і кінець пов'язують між собою; лінійний шов з фіксацією кінців нитки
посередині шва (рис. 28).

Мал. 28. Варіанти закріплення нитки при накладенні об'ємного безперервного шва: 1 - зав'язування вузлів по краях рани, 2 - зв'язування початку і кінця нитки в одній крайній точці, 3 - скріплення нитки посередині лінії шва.

При виконанні безперервного шва нитку слід весь час тримати натягнутій, щоб не ослабли попередні стежки. В останньому стежці утримують подвійну нитку, яку після виколи голки пов'язують з вільним кінцем нитки.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Для з'єднання країв шкірної рани застосовуються різні види швів. За технікою накладання вони класифікуються як прості вузлові, безперервні (обвівним, заглибні, матрацні, косметичні), П-образні і Z-образні. По відношенню до поверхні шкіри шви поділяються на вертикальні і горизонтальні. Залежно від ставлення до рани шви бувають надраневие (під швом залишається ранова порожнина) і подраневие (нитка проводиться під дном рани). Використовується також позавогнищевий з'єднання країв рани. За виконуваної функції можна виділити адаптують, навідні і гемостатичні шви. Відмінності в способі накладення ділять шви на ручні і механічні. Існують також неінвазивні методи закриття ран - зведення країв лейкопластиром, стягує пластиром-блискавкою, клейовий пов'язкою на гачках.

До всіх швах незалежно від їх призначення пред'являються однакові вимоги. Шви повинні:

1) точно адаптувати краї рани (прецизійність);

2) ліквідувати порожнини і кишені;

3) мінімально травмувати зшиваються тканини;

4) не допускати натягу шкіри;

5) досягати гемостатического ефекту;

6) досягати косметичного ефекту;

7) мати можливість повного видаленняабо біодеструкції;

8) швидко накладатися і зніматися;

9) не перешкоджати природному дренированию рани;

10) накладатися мінімальною кількістю шовного матеріалу в порожнині рани.

Шва, одночасно відповідає відразу всім цим вимогам, не існує, так як деякі з цих вимог суперечать один одному. Тому вибір того чи іншого шва повинен бути індивідуальним і залежати від конкретної ситуації. При ушивання ран на відкритих частинах тіла основна увага приділяється косметичного результату. При порушеної мікроциркуляції в зшиваються тканинах потрібно віддати перевагу швах, мінімально травмуючим шкірні клапті. При ушивання інфільтрованих тканин, а також глибоких ран з великим диастазом країв користуються швами, глибоко захоплюючими підлеглі тканини і виключають прорізування шкіри. Підвищена кровоточивість зшиваються тканин вимагає застосування гемостатического шва, а в разі, коли великий ризик інфікування рани, слід віддати перевагу шву, розташованому поза рановий порожнини.

види ручного шва

(Рис. 1) - різновид вертикального шва. Він широко застосовується в хірургічній практиці завдяки простоті накладення, гемостатичний ефект, можливості хорошою адаптації країв рани. Уколи і виколи розташовуються на однаковій відстані від краю рани, строго перпендикулярно до поверхні шкіри. Вузол повинен знаходитися біля місця вкола або виколи. Оптимальна відстань між швами - 1-2 см. Більш часто накладені шви ведуть до порушення мікроциркуляції в краях рани і некрозу шкіри в області стібка, а також ускладнюють відтік раневого вмісту. Рідко накладені шви можуть не забезпечити необхідної адаптації країв шкіри.

Мал. 2. Компресійно-декомпресійний шов по Д.Л. Піковський

(Рис. 2) складається з простих вузлових швів, що відрізняються один від одного по глибині захоплення тканини. Шви, глибоко захоплюючі підлеглі тканини, чергуються зі швами, захоплюючими тільки шкіру. При цьому перші ліквідують залишкову порожнину і забезпечують гемостатичний ефект, а другі добре адаптують шкіру. Глибоко накладені шви знімаються на 2-3-у добу після операції, а решта - на 6-7-у добу. Таке етапне зняття швів покращує загоєння рани і призводить до утворення більш міцного рубця.

(Рис. 3) є різновидом простого вузлового шва і може застосовуватися для адаптації інфільтрованих тканин або часткового зближення країв рани.

Мал. 4. Шов Донатті

(Рис. 4) - вузловий вертикальний шов з масивним захопленням підлеглих тканин і хорошою адаптацією країв рани. Ефективно застосовується при ушивання глибоких ран з великим диастазом країв. Накладається за допомогою великої ріжучої голки. Роблять глибокий вкол з одного боку рани, щоб перший стібок по можливості захоплював дно, а викол - з іншого боку, симетрично вколов, потім знову вкол з тієї ж сторони, тільки близько до краю, і викол з протилежного боку, також поруч з краєм рани . Точки вкола і виколи розташовують симетрично, зовнішні - на 1,5-2 см, а внутрішні - на 0,4-0,5 см від країв рани, при цьому перший стібок забезпечує масивний захоплення підлеглих тканин, ліквідуючи залишкову порожнину, а другий, проведений поверхнево, адаптує краю рани. До недоліків шва Донатті слід віднести незадовільний косметичний результат внаслідок утворення грубих поперечних смуг, через що він на відкритих частинах тіла застосовується обмежено.

Хорошу адаптацію стінок рани може забезпечити шов Аллговера(Рис. 5), хоча при пухкої підшкірно-жирової клітковини не виключено прорізування нитки.

З метою ушивання глибоких ран при дефіциті довжини шовного голки можуть бути застосовані шви Спасокукоцкого(Рис. 6), М.Б. Заміщина(Рис. 7), а також многостежковий вузловий шов(Рис. 8).

Безвузлову адаптирующий косметичний шкірний шов(Рис. 9), запропонований О.С. Кочнєва і С.Г. Ізмайлов (1988), дозволяє ліквідувати залишкову порожнину і адаптувати тканини з подальшим хорошим косметичним ефектом. Вкол проводиться на відстані 2 см від краю рани, лігатура проводиться під дном рани, викол здійснюється під шаром шкіри. Потім проводиться вкол під шкіру протилежного краю з проведенням голки під дном рани і виколи навпаки, симетрично вколов. Зіставлення країв відбувається за рахунок натягу ниток в сторони з подальшою їх фіксацією в прорізи гумової трубки. Недоліком методу є великі витрати часу і контакт шкіри з фіксують трубками.

Мал. 10. Шов В.Ф.Бабко

Дворядний вузловий знімний шов(Рис. 10) запропонований В.Ф. Бабко (1986) для ушивання глибоких ран. Спочатку накладається перший ряд швів, що закривають залишкову порожнину, вузли зав'язуються на поверхні шкіри в 2-3 см від країв рани. Потім накладається другий ряд простих поверхневих вузлових швів. Метод дозволяє добре адаптувати краї рани, не залишаючи порожнини під лінією швів. Зняття першого ряду (глибоких) швів після загоєння рани виключає появу в подальшому лігатурних свищів. Широкого застосування шов не отримав через трудомісткість накладення і незадовільного косметичного результату.

(Рис. 12) серед всіх вузлових швів забезпечує найкращий косметичний ефект і адаптацію країв рани. Вкол голки проводиться в бічну стінку рани, викол - в товщу шкіри з тієї ж сторони, потім - вкол в шкіру протилежного боку і викол навпаки, симетрично вколов. Зав'язані вузли розташовуються в підшкірній клітковині. Такі шви накладаються на відстані 0,7-0,9 см один від одного. Недоліком є ​​можливе залишення порожнини під швами. Метод вимагає застосування розсмоктується шовного матеріалу невеликого діаметру.

Мал. 13. П-подібний шов

(Рис. 13) відноситься до горизонтальних. Вкол і викол виконуються симетрично, на однаковій відстані від краю рани і один від одного. Відстань це може бути різним (від 1 до 3 см і більше) і залежить від стану шкірних покривів. Зі збільшенням відстані між швами погіршується адаптація країв, але менше страждає мікроциркуляція. П-подібні шви створюють хороший гемостатичний ефект, можуть бути успішно використані при великому діастазі країв рани і наявності запальної інфільтрації. Щоб уникнути прорізування шкіри, шви можна зав'язувати на марлевих кульках, дренажних трубках або на пластмасових пластинах різної форми. До недоліків П-образного шва слід віднести більшу порушення кровопостачання країв рани і незадовільний косметичний результат.

До горизонтальних також відноситься і Z-подібний шов. Застосовується він рідко, оскільки не дозволяє забезпечити належної адаптації країв рани. Може бути накладено з гемостатичну метою в умовах вираженої запальної інфільтрації тканин терміном на 2-3 дня.

(Рис. 15) є різновидом безперервного. При його накладення нитку необхідно перехльостувати після кожного стібка. Цей прийом дозволяє запобігти розпускання шва при розв'язанні нитки. Недоліки у кравецького шва - ті ж, що і у безперервного.

Безперервний кравецький шов Шміда(Рис. 17), запропонований для ушивання стінок шлунка, застосовувався в XIX столітті з метою закриття ран періанальної області. Вважалося, що подворачіваніе країв шкіри всередину, створюване цим швом, зменшує ризик інфікування рани кишковим вмістом. Погана адаптація країв шкіри призводить до сповільненої епітелізації, що і спонукало хірургів в подальшому відмовитися від його використання на шкірі.

Мал. 18. Безперервний внутрішньошкірної шов

(Рис. 18) виконується з використанням довгої нитки в горизонтальній площині з захопленням поверхневих шарів шкіри. Кінці нитки зв'язуються без натягу один з одним або фіксуються до кутів рани. Накладення такого шва забезпечує відмінні адаптацію країв рани і косметичний ефект, але при цьому потрібні ретельний гемостаз, попередня ліквідація залишкової порожнини і відсутність натягу шкіри. У разі великої протяжності рани (понад 8 см) можуть не вдасться вийняти довгої нитки, тому при накладенні такого шва рекомендується через кожні 8 см здійснювати викол на поверхні шкіри, щоб мати можливість видалення нитки частинами.

Мал. 19. Безперервний багатоповерховий знімний шов

(Рис. 19) використовується для ушивання глибоких ран з метою ліквідації залишкової порожнини і кращої адаптації країв рани. На початку накладається внутрішній безперервний горизонтальний шов на підшкірну клітковину з виведенням нитки на поверхню шкіри і фіксацією її за допомогою хлорвінілової трубки або марлевого кульки. Потім накладається безперервний внутрішньошкірної шов. Спостерігається швидке загоєння рани з відмінним косметичним результатом. Внутрішній шов знімається на 4-у добу, зовнішній - на 6-7-у добу після ушивання рани. Якщо довжина рани становить 8 см і більше, зняття швів виконується з додатком деяких зусиль.

Мал. 20. Шов Е.Л. Сокова

(Рис. 20) накладається поза порожниною рани паралельно її краях 2 лигатурами, які проводяться під шкірою, зв'язуються між собою по краях і фіксуються до зігнуте-напруженої скобі (спиці Кіршнера). Скоба, розгинаючись, натягує лігатури і зближує краю рани. В результаті створюються умови для ідеальної адаптації країв, гарного косметичного ефекту і повноцінної мікроциркуляції в краях шкіри. Відсутність лігатур в порожнині рани зменшує небезпеку інфікування. Наявність надмірного натягу шкіри може погіршити адаптацію її країв.

механічні шви

(Рис. 21) являють собою маленькі нікелеві платівки шириною 2,5 мм і довжиною 1 см, на кінцях підсукані і мають гострий шип. Установлення і скасування дужок проводиться спеціальним пінцетом. Перевага методу - у відсутності шовного матеріалу в рані, що зменшує небезпеку інфікування, і в швидкості закриття рани, завдяки чому він широко застосовувався в минулі десятиліття. В даний час використовується рідко.

«Автогріфф» Ленормана- металева дужка, велика за розмірами, ніж дужка Мішеля. Для її застосування не потрібен спеціальний інструмент, вона накладається вручну, шляхом згинання посередині. Може викликати незручності при накладенні пов'язки і при активних рухах пацієнта.

Шов серфіном.Серфіном представляють собою маленькі дротові дужки, що дозволяють здійснити зведення країв рани за рахунок своїх пружних властивостей, що виникають в результаті скручування дроту. Здавлення серфіном пальцями викликає розбіжність у сторони захоплюючих гачків. Після накладення на рану серфіном відпускають, кінці її зближуються, забезпечуючи при цьому адаптацію країв шкіри. Прикладом можуть служити дужки Герфі(Рис. 22).

Мал. 22. Дужки Герфі

Для виконання апаратного скреперні шва застосовуються апарати СБ-2, СКТ-2 та ін., Які мають вигляд пінцета з голками на кінці. Голки є матрицею для 0-образного загину дужки. При накладенні шва краю шкіри проколюються голками апарату, бранши зводяться і накладаються дужки. Апарат СТІМ-27 при одноразовому прошивці дозволяє накласти 8 дужок, що значно скорочує час ушивання рани. Знімаються дужки за допомогою звичайного пінцета.

При позавогнищевий з'єднанні країв рани спиці адаптаційно-репозиційно апаратом по С.Г. Ізмайлову(Рис. 23) після ручного вкаливанія напрямних спиць (4-5 см один від одного) краї рани плавно зближуються рейково-гвинтовим приводом, зовні нагадує ранорасшірітель. Спосіб може успішно використовуватися при ушивання гранулюючих ран з великим диастазом країв, а також в якості первинного шва інфікованих ран при необхідності їх подальших ревізій і планових санацій. Можливість профілактики имплантационной інфекції - ще один важливий позитивний фактор даного виду з'єднання рани. В цьому відношенні цікава паралель з методом Тірша(Рис. 24), що передбачає використання металевого дроту, яка не вбирає в себе інфіковане ранові відокремлюване і має високу механічну міцність. Дріт закручується спеціальним інструментом, після чого перекушується.

Неінвазивні методи закриття ран

Зведення країв рани може бути досягнуто лейкопластиром або іншим матеріалом з клейким покриттям. Краї рани попередньо зводяться руками і адаптуються смужками лейкопластиру шириною 1-2 см, накладеними поперек рани. Спосіб застосуємо для лікування поверхневих ран.

Клейова пов'язка на гачках(Рис. 25) застосовується в такий спосіб. По обидва боки паралельно рані приклеюються широкі смуги лейкопластиру або тканини з попередньо пришитими до них гачками. Краї рани зводяться довгим еластичним шнуром, зачеплення за гаки за типом шнурування черевик. Метод дозволяє проводити ревізію і санацію рани.

Мал. 26. Атразіп

Для зведення країв рани в останні рокикористуються атразіпом - Атравматичний раневим стягує пластиром-блискавкою (рис. 26). Він являє собою 2 смуги гіпоалергенної самоклеющейся тканини, які з'єднуються один з одним застібкою «блискавкою». Ці смуги наклеюються на рану після попереднього зведення її країв руками. Застібання створює хорошу адаптацію країв шкіри, що благотворно впливає на косметичний результат, а дрібнопориста поверхню атразіпа забезпечує хорошу природну вентиляцію і дренування рани.

Таким чином, в арсеналі хірурга є велика різноманітність швів. Раціональний вибір того чи іншого їх виду є необхідною складовою успішного лікування ран.

на тему: хірургічні шви

Роботу виконала

студентка 3-го курсу Казнав

Кан Євгена

1. Введення

сухожильні шви

Види сухожильного шва

Класифікація швів

Видаляються сухожильні шви

судинний шов

шовний матеріал

кишкові шви

Список використаної літератури

1. Введення

Шви хірургічні - способи з'єднання країв випадкових і операційних ран.

Розрізняють шви криваві (шовний матеріал проводять через тканини за допомогою хірургічних голок, порушуючи цілісність кровоносних судин) і безкровні (з'єднання країв шкірної рани липким пластиром або спеціальними речовинами, що клеять). По термінах накладення шви можуть бути первинними, що накладаються на свіжу рану, і вторинними, коли з'єднання тканини проводиться через деякий час після утворення рани. Шви бувають знімними і зануреними. Перші накладають на слизову оболонку, шкіру і знімають через 5-7-9 доби, а другі не знімають і накладають на краї рани стінок внутрішніх порожнистих органів або тканин, розташованих в глибині тіла. Шовний матеріал заглибних швів або відторгається в просвіт порожнистих органів, або инкапсулируется або розсмоктується. Розрізняють також глухі і часткові шви. Рана, зашивають глухим швом, повинна бути Асептичність, вільна від сторонніх предметів і нежиттєздатних тканин, не мати будь-яких просторів і кровотеч. При недотриманні одного з цих умов рану НЕ зашивають або зашивають частково. Залежно від виду органу або типу тканини, на які накладають шви, розрізняють: кишкові, шкірні, нервові, сухожильні, судинні шви, і остеосінтезірованние. Кишкові шви повинні забезпечувати герметичність закриття рани і зберігати прохідність органу. Для їх накладення використовують тонкі номера шовку і голки круглого перетину. Кишкові шви бувають переривчасті і безперервні. шкірні шви- зазвичай переривчасті, що накладаються окремими стібками. Нервовий шов накладають при свіжих інфікованих пораненнях великих нервових стовбурів. Кінці нерва освіжають скальпелем; шов накладають очної голкою і тонким шовком або капроном. Сухожильний шов застосовують при розриві сухожиль; в якості шовного матеріалу користуються шовком. Судинний шов накладають на стінку великої судини. При цьому зшиваються кінці судини стикаються з лінії шва внутрішньою оболонкою; оберігають інтиму від травмування; шовний матеріал не повинен виступати в просвіт судини, щоб уникнути утворення тромбу.

Кишкові шви: 1 - Ламбера; 2 - Шмід; 3 - Плахотіна; 4 - Садовського; 5 - кисетний.

Шкірні шви: 1 - вузлуватий; 2 - ситуаційний; 3 - перпендикулярний петлевидних шов; 4 - горизонтальний петлевидних; 5 - обвівной; 6 - з валиком; 7 - інтракутанний; 8 - коректурний.

Сухожильні шви: 1 - Тіхоніна; 2 - Вітцель; 3 - Шитова.

Судинні шви: 1 - перший варіант; 2 - другий варіант; 3 - третій варіант

2. Сухожильні шви

За часом накладення розрізняють:

первинні шви - накладають в перші 24 години після порушення цілості сухожилля при відсутності ознак запалення рани;

вторинні ранні шви - накладають з перші 4-6 тижнів після пошкодження тоді, коли шкірна рана загоїлася; вторинні пізні шви - накладають через 6-8 тижнів після пошкодження.

. Види сухожильного шва

) Призначені для фіксації сухожилля до кістки

) Забезпечують з'єднання сухожиль з сухожиллями.

Сухожильні шви: 1 - Тіхоніна; 2 - Вітцель; 3 - Шитова

За способом накладення розрізняють:

· шви з нитками і вузлами на поверхні сухожилля: внутріствольние шви з вузлами, зануреними між кінцями сухожиль;

· внутріствольние шви з вузлами і нитками на поверхні сухожиль;

· комбіновані шви.

Сухожильний шов застосовують при розриві сухожиль в якості шовного матеріалу користуються шовком.

За місцем накладення розрізняють: шви сухожиль, розташовані поза синовіальних піхв: шви сухожиль, розташовані в синовіальних піхвах. З'єднання сухожиль, розташованих поза синовіальних піхв Кінці розірваного сухожилля захоплюють пінцетами, економно відсікають до появи нормальної волокнистої структури. Спосіб Брауна. Підтягнуті кінці сухожилля заводять один за інший і зшивають бічними П-подібними швами.

Всього відомо близько ста видів сухожильних швів, Принципово сухожильні шви пропонується класифікувати наступним чином:

4. Класифікація швів

За кількістю ниток, які перетинають місце розриву: дво-, чотири-, шестіжільние, парно жильні і т.д., з використанням блок-петель в місці розриву

За кількістю вузлів (кількості пов'язують ниток), при зав'язуванні яких зіставляються розірвані кінці сухожилля: одно-, двох-, трьох-, четирехузловие.

За місцем розташування стягають вузлів: поза місцем розриву, в місці розриву, комбіновані

По розташуванню ниток (напрямку векторів сил) щодо осі сухожилля: переважно паралельне (деформується сухожильні волокна), хрестоподібні або косі (деформують сухожильні волокна), з зіставленням решт сухожилля не кінець-в-кінець (по Пульвертафту, спіральні шви).

За переважному місцем розташування ниток: на поверхні сухожилля (обвівним, матрацні, звивисті), заглибні, периферичні (епітендінозние), комбіновані.

По розташуванню ниток на поперечному зрізі сухожилля: одноплощинні, багатоплощинні (розташовані в різних секторах поперечного зрізу)

За методом фіксації: Поправді сухожильні, з фіксацією до кістки (черезкісткового канал, якірний фіксатор), гарпунні.

За варіанту прошивання проксимальної і дистальної кукси сухожилля: дзеркальні (куль прошиваються однаково), асиметричні (куль прошиваються по різному)

За біомеханічних призначенню: несучі навантаження (стовбурні шви) і адаптують (епітендінозние, різновиди шва Клейнерта)

5. Видаляються сухожильні шви

Видаляються сухожильні шви були запропоновані S.Bunnell в 1944 р Їх ідея обґрунтовувалася тим, що наявність недостатньо інертного шовного матеріалу в тканинах викликає активну клітинну реакцію, що призводить до утворення додаткових спайок сухожилля з навколишніми тканинами. При певній техніці накладення шва, шовна нитка може бути видалена з тканин після того, як сухожилля досить міцно зростеться з тканинами в точці фіксації (від 4 до 6 тижнів).

З розвитком хімії полімерів і появою високоінертного шовного матеріалу в хірургії сухожилків почали застосовувати переважно заглибні види швів, тим більше що видаляються шви, що накладаються в зонах з високою амплітудою руху сухожиль, перешкоджають їх вільному переміщенню. Це ускладнює профілактику освіти рубцевих спайок в ранньому післяопераційному періоді. Проте видаляється шов може застосовуватися при фіксації сухожилля до кістки, а також в тих зонах, де ранні руху сухожилля не настільки необхідні.

Занурювальні сухожильні шви залишаються в тканинах і діляться на основні (несучі головну механічне навантаження) і додаткові. Роль останніх - поліпшити фіксацію або забезпечити більш досконале зіставлення кінців сухожиль. При накладенні видаляються швів додаткову лігатуру можна проводити для подальшого вилучення основної нитки.

Фіксація сухожилля до кістки

Основною вимогою до даного різновиду сухожильного шва є міцність фіксації. Залежно від сили тяги м'язи можуть бути використані три основні варіанти: 1) фіксація до щільним параоссальной тканинам, 2) чрескостной проведення шовного нитки і 3) чрескостной проведення сухожилля

Фіксація сухожилля до сухожилля

Сухожильний шов в «критичної» зоні повинен забезпечувати найкращі умовидля ковзання, в зв'язку з чим до нього висувають такі вимоги:

) Діаметр решт сухожиль повинен збігатися; в іншому випадку місце сухожильного шва слід винести за межі «критичної» зони;

) Шов повинен бути міцним;

) Він повинен в мінімальному ступені деформувати кінець сухожилля;

) Основна фіксує нитка повинна розташовуватися внутріствольно;

) Слід прагнути до ідеального порівнянні решт сухожилля;

) Необхідно, щоб кровообіг в кінцях сухожиль порушувалося в мінімальному обсязі.

Всі вони можуть бути умовно розділені на три групи:

) Шви з використанням захльостують петель, які запобігають прорізування нитки, в той же час кілька деформуючи сухожилля;

) Шви з перехресним проведенням ниток, що забезпечують найбільш міцне утримання решт сухожилля, але в більшій мірі їх деформують;

) Микрохирургический шов з проведенням основної нитки по одному з вищенаведених способів і накладенням додаткового сопоставляющего кінці сухожилля мікрошва ниткою №6 / 0 - 8/0.

Способи накладення сухожильного шва при незначних відмінностях в поперечному перерізі сухожиль 1 - по Kessler; 2 - по Kessler а модифікації; 3 - по Bunnell в модифікації; 4 - по Bunnell; 5 - по Kuneo; 6 - по Verdan; 7 - сопоставляющий безперервний мікрошов; 8 - по Becker.

шов Kuneoмає високу міцність завдяки трьом перехрестилися нитки, однак його не можна назвати простим і малотравматичним. В кожному кінці зшивається сухожилля необхідно зробити по 14 уколів і виколовши, причому зробити це потрібно на порівняно невеликому відрізку в 0,7 - 1,0 см. Недоліками шва Kuneo є також здавлення судин і разволокнение тканини сухожилля

шов Bunnell

Його відмінність від шва Kuneo - менша кількість перекрестов. Однак перехрещуються стежки шва Bunnell роблять кінчик сухожилля Аваскулярний. З цієї причини більшість хірургів в даний час застосовують шви без перехрещення стібків.

шов Kessler

Частіше за інших використовується шов Kessler. Популярність його пояснюється тим, що максимальна міцність досягається мінімальною кількістю шовного матеріалу, відсутністю перехрещення стібків і невеликим числом вколов і виколовши. Обвівной шов підвищує якість адаптації решт сухожилля

При накладенні шва сухожилля слід відмовитися від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцета. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перетину. Особлива увага при відновленні сухожилля слід приділити умовам регенерації його ковзної поверхні. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням розсмоктуються. Для попередження розбіжності швів зазвичай потрібно зовнішня іммобілізація кінцівки в положенні максимального розвантаження сухожилля.

. судинний шов

Судинний шов накладають на стінку великої судини. При цьому зшиваються кінці судини стикаються з лінії шва внутрішньою оболонкою; оберігають інтиму від травмування.

Судинний шов є основою судинної хірургії. М.М. Бурденко писав: «Якщо оцінити всі наші хірургічні операції з фізіологічної точки зору, то операції судинного шва належить, по праву, одне з перших місць». Шов, що накладається на стінку судини, називається судинним. Він може бути циркулярним і бічним

З часів Римської імперії, епохи Відродження і до середини минулого століття основною операцією була перев'язка судин, незважаючи на часто розвиваються важкі порушення кровообігу або гангрену кінцівок. Перше успішне відновлення судини було здійснено в Англії при бічному пошкодженні плечової артерії (Hallowel, 1758 г.). Ймовірно, це була перша відновна операція на судинах людини, яка, на жаль, була забута. А. Каррель (A. Carrel, 1902 г.) заслужено вважається засновником хірургії судин і піонером експериментальної судинної хірургії. За розробку судинного шва в 1912 р він був удостоєний Нобелівської премії.

Судинний шов є одним з етапів або часто головним етапом, сутністю відновної операції.

При накладенні шва необхідно керуватися наступними положеннями: достатня мобілізація судини, ретельне знекровлення операційного поля, наявність спеціальних інструментів і атравматичних голок.

Судинний шов повинен бути герметичним, не викликати звуження судини.

При зшиванні голка повинна проходити через всі шари судини з мінімальною травмою тканини та з обовязковим адаптацією інтими двох відрізків зшивається судини.

Стінки зшиваються решт судин повинні бути життєздатними.

При сумніві в їх життєздатності необхідно провести резекцію травмованих кінців судин. Вітчизняна промисловість в достатній кількості випускає набори хірургічних інструментів для операцій на судинах і серці, зроблених з танталу і інших сплавів.

Судинні затиски і пінцети повинні бути м'якими, не викликати травми стінки судини і в той же час міцно і надійно утримувати тканини. Застосовуються різної форми ножиці, шпателі, кюретки (набори Н.І. Краківського, В.Я. Золоторевского, А.І. Шалімова, Cannon, J. Vollmar і ін.).

Показання до виконання судинного шва досить великі. Судинний шов застосовується при різних ушкодженнях судин, реконструктивних операціях на артеріях і венах, при трансплантації органів і тканин.

Протипоказанням до виконання судинного шва є наявність гнійної рани або зараження рани радіоактивними речовинами.

. шовний матеріал

Як шовного матеріалу застосовуються плетені або монолітні синтетичні нитки на атравматической голці, які мінімально травмують судинну стінку, але мають високу міцність і біологічної інертністю. Зазвичай для зшивання аорти і судинних протезів застосовують нитки 2 / 0-3 / 0, для клубовихартерій - 4/0, для стегнової і підколінної артерій і великих вен - 5/0, для вісцеральних артерій, судин гомілки і передпліччя - 5 / Про -7/0, коронарних артерій - 6 / 0-7 / 0, в мікрохірургії -8 / 0-11 / 0.

Кишковий шов - це спосіб з'єднання кишкової стінки. Він застосовується при операціях на порожнистих органах травної трубки: стравохід, шлунок, кишечник, жовчний міхур і т. Д. Кишковий шов використовується при порушенні цілісності стінки кишкової трубки, як з розкриттям просвіту останньої, так і при пошкодженні її тільки серозного або серозно-м'язового шарів; накладення анастомозів між окремими ділянками кишки, а також між кишкою, шлунком або сусідніми органами (жовчний міхур, жовчні протоки і т. д.), резекції кишки, шлунка, стравоходу.

Біологічним обґрунтуванням методик кишкового шва є те, що зіткнення двох серознихповерхонь призводить до їх швидкого склеювання (протягом 1-2 годин) за рахунок утворення серозно-фібринозного ексудату і потім освіти молодий сполучної тканини (6-8 ч).

При накладенні шва враховується футлярного принцип будови стінок травного каналу. У стінці останнього розрізняють чотири основних оболонки: слизову, підслизову, м'язову і серозну (на стравоході адвентициальную). Однак для практичних цілей більш зручно розглядати стінку травного каналу, що складається не з чотирьох оболонок, а з двох футлярів. Справа в тому, що слизова оболонка і підслизовий шар тісно пов'язані між собою і анатомічно складають нерозривне ціле - це і є внутрішній футляр. М'язова оболонка і серозний (або адвентіціальние) покрив також тісно пов'язані один з одним і складають зовнішній футляр. У той же час між м'язової оболонкою і підслизової існує дуже пухка зв'язок, в результаті чого вони зможуть змішатися по відношенню один до одного. Тому розглядаючи на поперечному перерізі стравохід, шлунок або кишку ми чітко розрізняємо всюди два футляра, як би вставлені один в інший: внутрішній футляр, що складається з слизисто-підслизової оболонки, і зовнішній футляр, утворений м'язової і серозної оболонками (на стравоході м'язово-адвентіціальние) .

. кишкові шви

сухожильний судинний кишковий шов

Між внутрішнім і зовнішнім футлярами існує постійна площа ковзання, виражена в різному ступені в різних відділах травного тракту. Ступінь зсуву футлярів відносно один одного зменшується у напрямку від стравоходу до тонкій кишці. Так, наприклад, після розсічення стінки стравоходу внутрішній футляр (слизисто-підслизовий) стравоходу зазвичай йде вглиб просвіту, що не виступаючи за край м'язової оболонки.

На шлунку, навпаки, серозно-м'язова оболонка (зовнішній футляр шлунка) сильно скорочується, а слизова оболонка і підслизова вивертаються назовні. На тонкій і товстій кишці зовнішній футляр зміщується більше, ніж внутрішній, хоча не в такій різкій ступеня, як на шлунку. З огляду на це на стравоході вкол голки робиться трохи ближче до краю розрізу, ніж його викол, а на шлунку, навпаки, викол робиться у краю розрізу, а вкол кілька відступаючи від нього. На тонких і товстих кишках шовна нитка проводиться строго перпендикулярно до краю розрізу.

Встановлено, що з усіх шарів стінки травного тракту підслизовий шар має найбільшу механічну міцність. Найменшу міцність має серозно-м'язовий шар.

Наведені дані дозволяють сформулювати наступні вимоги до кишковому шву.

Він повинен бути:

механічно міцним;

герметичним;

біологічно непроникним;

максимально Асептичність;

атравматично;

забезпечувати гемостаз.

Асептичність шва досягається декількома прийомами, які значно знижують вміст потрапить усередину кишки в рану:

область анастомозу оточують марлевими серветками;

Розкривати відрізок кишки попередньо піднімають, тим самим звільняючи його від вмісту; що використовувалися раніше для цієї мети еластичні кишкові жоми в даний час не знаходять собі широкого застосування, так як сприяють підвищеному спайкообразованія;

інструменти, якими розкривають кишку, підлягають заміні.

Атравматічность шва досягається дбайливим поводженням з тканинами кишки:

кишку утримують тільки анатомічними пінцетами;

бажано використовувати атравматичний шовний матеріал;

тільки в крайньому випадку пережимати кишку жомамі дуайена (обидві його бранши м'які, еластичні) або жомамі Нуссбаум (одна бранша жорстка, інша - м'яка, еластична);

особливо ретельно і щадяще ставитися до серозного покриву кишки.

Гемостатичність:

все кровоточать судини в стінці кишки необхідно перев'язати або коагулювати;

ряд швів, що накладається з боку слизової оболонки, має бути механічно надійним і забезпечувати при цьому гемостаз (гемостатический герметизирующий шов). Механічну міцність шву в основному забезпечує подслизистая оболонка.

Біологічну непроникність шва забезпечує серозна оболонка. Щільне зіткнення серозних покривів зшиваємо органів призводить до того, що вони, володіючи високою пластичністю, виділяють і сприяють організації фібрину. Це призводить до склеювання поверхонь (перитонизации) і надійному зрощенню в області лінії шва.

Проте, кишковий вміст і кров з розрізу можуть просочуватися між швами в тому випадку, якщо в шов не взята подслизистая оболонка. Шви бажано накладати на відстані до 0,5 см один від одного. Більш часте накладення швів викликає здавлення тканин, порушення харчування стінки кишки; рідкісне - утворення складок, які пролабіруют в просвіт кишки, створюючи умови для просочування кишкового вмісту.

Надійність з'єднання визначається кількістю ряду швів. Перший ряд забезпечує міцність, герметичність, гемостаз.

Цей ряд швів через всі оболонки називають наскрізним (інфікованим, «брудним»), т. К. Нитка проходить через просвіт порожнього органа і буде інфікована вмістом останнього. Другий ряд швів забезпечує склеювання області накладення швів за рахунок пластичних властивостей очеревини (асептичний, «чистий»). При накладенні цього ряду швів голка проходить тільки через серозно-м'язовий футляр і не інфікується кишковим вмістом.

При накладенні кишкового шва використовують традиційні способи. Перший ряд швів (інфіковані, «брудні») накладають тільки розсмоктується шовним матеріалом. Раніше таким матеріалом був кетгут.

В даний час синтетичні розсмоктують шовні матеріали за своїми характеристиками набагато перевершують кетгут. Найбільш часто застосовують атравматичні голки з нитками з полімерів глюкози і лактози (поліколіди) - монокрила, Вікрам, полісорб, рідше - нитки з полігликолевою кислоти (дексонт), нитки з полігликолевою солі (Максон, полідексанон (PDS)).

Другий ряд (асептичні, «чисті») накладають нерассасивающіміся нитками (шовк, капрон; шовк - м'якше і пластичнее, капрон - міцніше).

Для накладення кишкового шва використовують круглу (колючу голку).

В останні роки запропоновані нові голки, що перевершують круглу по проникненню в тканини. Колючо-ріжучий голка є круглою, але має тригранне вістря. Ромбовидні, шпателевідние (поперечний зріз голки має форму трапеції) або алмазні (поперечний зріз голки має форму шестикутника) голки розсовують тканини з мінімальним пошкодженням.

Всі кишкові шви можна поділити на кілька груп, найбільший практичний інтерес з яких складають:

Вузлові наскрізні шви. Такі шви накладають на кишку через всі оболонки або через зовнішні оболонки без захоплення слизової. До них відносять шви Жобера, Пирогова, Матешук. Всі вузлові наскрізні шви найчастіше застосовують в якості першого ряду швів (інфікованих).

Шов Жобера - кишковий шов через всі оболонки, вузол якого зав'язують зовні.

Шов Пирогова - кишковий шов без захоплення слизової оболонки, вузол якого зав'язують зовні.

Шов Матешук - кишковий шов через всі оболонки, вузол якого зав'язують в просвіті кишки. Вкол в слизову оболонку, викол в серозну; з іншого боку - вкол в серозну, викол в слизову, вузол зав'язується в просвіті кишки.

Безперервні наскрізні шви. Застосовуються в якості першого ряду швів. В основі безперервного шва лежать обвівной, матрацний і петельний шви.

Обвівной шов являє собою такий безперервний шов, в результаті накладення якого виходить спіраль з великого числастібків, накладених перпендикулярно лінії з'єднання, а нитки між стібками під гострим кутом до лінії з'єднання.

Шов Шміда - безперервний кишковий шов через всі шари, кожен вкол якого починають зі слизової оболонки: слизова оболонка - серозна оболонка на одному боці, слизова оболонка - серозна оболонка на другій стороні. Шов вимагає хорошого практичної навички, в іншому випадку слизова оболонка може вибухати з лінії шва, порушуючи його герметичність.

Шов Мультановського - безперервний петельний кишковий шов через всі оболонки кишки. При затягуванні шва відбувається здавлення судин стінки, що забезпечує надійний гемостаз.

Вузлові серозно-м'язові шви. Всі вони застосовуються в якості другого ряду швів (чистих).

Шов Ламбера - серозно-м'язовий вузловий шов, найбільш часто вживаний для накладення другого ряду швів: вкол з боку серозної оболонки в 5-7 мм від краю кишки, викол з боку серозної оболонки в 1-2 мм від краю на одному боці кишки, вкол з боку серозної оболонки в 1-2 мм від краю на другій стороні кишки, викол з боку серозної оболонки в 5-7 мм від краю на другій стороні кишки (рис. 6). Шов Ламбера накладають перпендикулярно лінії соедіненія.образний шов - серозно-м'язовий вузловий шов, що складається з чотирьох стібків, які формують два кроки Ламбера, накладених однією ниткою. Перший стібок виконують на першій стороні кишки; другий стібок - на другій стороні кишки на одній лінії з першим стібком; третій стібок - на першій стороні кишки паралельно першому стежку в тому ж напрямку; четвертий стібок - на другій стороні кишки на одній лінії з третім стібком паралельно другому стежку в тому ж напрямку. Z-подібний шов в 2 рази міцніше і надійніше П-образного шва.

Шов дуайена - кисетний серозно-м'язовий шов на кишку. Шов накладають проти годинникової стрілки з декількох серозно-м'язових стібків типу Ламбера довжиною до 5 мм з малою відстанню між стібками. Стежки розташовуються по колу навколо уявного центру. Перший вкол і останній викол розташовують поблизу один від іншого. При затягуванні шва центр окружності занурюють в нього. Після накладення стібків першої півкола можна залишити петлю, щоб при затягуванні нитки провести під неї інструмент, тим самим легше занурити кишку і сформувати кисет. У ряді випадків накладають два полукісетних шва.

Багаторядні шви. До них відноситься шов Альберта.

Шов Альберта - класичний дворядний кишковий шов. Перший ряд швів накладають через всі оболонки або без захоплення слизової. Перший ряд швів являє собою безперервний шов або окремі наскрізні шви. Шви в останньому випадку накладають вузлами назовні або в просвіт кишки. В якості другого ряду швів застосовують серозно-м'язові шви, найчастіше шви Ламбера.

Крім різних способіві варіантів ручного шва в хірургічній практиці знайшов значного поширення механічний шов за допомогою різних зшивачів. Один з цих інструментів використовується для ушивання просвіту органів (укл-60, УКЖ-7, УКЖ-8), а інші для формування анастомозів (ПКС-25, НЖК-60). У назвах даних апаратів початкові літери позначають мета застосування, а цифра вказує на довжину отримуваного ряду швів в мм або см. Всі апарати працюють П-образними танталовихскріпками. Застосування сучасних зшивачів дозволяє технічно полегшити і забезпечити високу надійність механічних швів при стравохідно-кишкових анастомозах, при резекції шлунка, при біліодігестівних анастомозах і анастомозах при низьких передніх резекціях прямої кишки.

вимоги

Кишкові шви - всі види швів, накладених на стінку полого органу травного тракту (стравохід, шлунок, кишечник). Загальні вимоги:

дотримання асептики, гемостазу і мінімального травмування тканин;

створення герметичності при адаптації шарів;

застосування розсмоктуючої матеріалу при наскрізних і заглибних швах і не розсмоктується - при серозно-м'язових швах;

шви з розсмоктуючої матеріалу - безперервні, а з нерассасивающіміся - у вигляді вузлових;

кишковий шов накладається за допомогою круглих (колючих) голок.

наскрізні шви

вкручувати кушнірський шов Шміда - нитка йде зсередини назовні (слизова - сероза, слизова - сероза), при цьому стінки вворачиваются і стикаються серозними поверхнями;

вузловий (окремий) шов - через всі шари стінки з вузликами всередину просвіту;

обвівной безперервний шов - нитка проводиться за принципом зсередини назовні, зовні всередину (слизова - сероза, сероза - слизова).

Асептичні шви:

кисетний шов - серозно-м'язовий шов, використовується для занурення кукси червоподібного відростка; подібний шов, що накладається поверх кисетного, зміцнює останній.

Гемостатичні шви мають на меті надійний гемостаз судин, який досягається накладенням обколювати швів або швів Ревердена-Мультановського, при накладенні яких нитка, що накладає в петлю йде взахлест і затягується. Строчечного шов застосовують при ушивання кукси шлунка під час резекції. Прокол кукси ведуть спереду назад через дві стінки безпосередньо під затискачем з боку великої кривизни. На протилежному боці прокол роблять у зворотному напрямку на тому ж рівні ближче до малої кривизни. Вкол з передньої поверхні проводять між першим і другим вколо. Так продовжують до протилежного кінця кукси. При цьому виходить шов, що представляє собою ряд петель, при затягуванні яких прошитий ділянку стискається.

Механічний шов - застосовується при резекції шлунка і кишки, накладення гастроентероаностамоза і ін. Шов виконується за допомогою зшивачів і танталових дужок. Переваги цього шва - швидкість і надійність.

модифікації швів

Шви бувають однорядні, дворядні і трьохрядні. При однорядном наскрізному шві стінки зшиваються відділів шлунково-кишкового трактуз'єднують вузловими швами через всі шари зсередини назовні і зовні всередину. Цей шов менш герметичний, ніж інші. Дворядний шов - стінки зшиваються відділів з'єднуються двома рядами швів, внутрішнього - через всі шари і зовнішнього серозно-м'язового. Трьохрядні шви включають перший ряд крайових швів і додатково два ряди серозно-м'язових швів. Дво- і трьохрядні шви створюють хорошу герметичність і гемостаз.

МЕТОДИКА НАКЛАДАННЯ швів НА ВНУТРІШНІ ОРГАНИ. КИШКОВИЙ ШОВ

Кишковий шов - збірне поняття, що припускає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів на основі біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

У стінці травної трубки зазвичай розрізняють чотири основних оболонки:

) Слизова;

) Підслизова;

) М'язова;

) Серозна, що слід враховувати при накладенні кишкового шва.

Основні вимоги, що пред'являються до кишковому шву

Герметичність на основі точної адаптації серознихповерхонь зшиваються ділянок.

Гемостатичні властивості без значного порушення кровопостачання лінії кишкового шва.

Облік футлярного принципу будови стінок травного тракту.

Досягнення необхідної міцності по лінії з'єднання за рахунок включення в шов підслизової оболонки, що сприяє також швидкому зрощенню країв слизової оболонки.

Прагнення до забезпечення загоєння країв рани первинним натягом.

Мінімальна травмування оболонок органів шлунково-кишкового тракту:

відмова від наскрізних обвівним швів;

застосування атравматичних голок;

обмеження використання затискачів і пінцетів при формуванні соустя.

Попередження великого крайового некрозу оболонок порожнистих органів.

Чітка адаптація однойменних шарів.

Облік можливості прорізування швів всередину просвіту.

Для безперервного шва потрібно використовувати матеріал, що розсмоктується незалежно від того, в якості зовнішнього чи внутрішнього ряду він накладається.

Властивості серозної оболонки

Сполучені поверхні серозної оболонки через 12 -14 год міцно склеюються між собою.

Через 24-48 год серозні шари міцно зростаються.

Таким чином, накладення швів на серозну оболонку забезпечує герметичність кишкового шва.

Для забезпечення герметичності частота таких швів повинна бути не рідше 4 стібків на 1 см довжини (крок шва 2,5 мм);

З метою зменшення травматичного впливу на серозну оболонку обов'язкове застосування ниток невеликої товщини і постійного діаметра (шовк, синтетичні нитки).

Гладкі м'язи надають еластичність лінії швів, і тому загарбання м'язової оболонки є неодмінним атрибутом практично будь-якого виду кишкового шва.

З'єднання підслизової оболонки забезпечує механічну міцність шва, а також його хорошу васкуляризацію.

Скріплення країв слизової оболонки важливо для досягнення наступних ефектів:

надійного гемостазу;

хорошої адаптації країв рани.

Через лінію шва слизової оболонки можливе поширення інфекції на всю товщу кишкової або шлункової стінки, а також в порожнину очеревини.

Рухливість внутрішнього і зовнішнього футлярів травного каналу

Для практичної хірургії важливий футлярного принцип будови стінок травного каналу, з урахуванням якого виділяють:

зовнішній футляр, що складається з серозної і м'язової оболонок;

внутрішній футляр, утворений слизової і підслизової оболонками.

Внутрішній і зовнішній футляри рухливі відносно один одного.

При розсіченою стінці стравоходу в найбільшою мірою скорочується внутрішній футляр - підслизова і слизова оболонки.

При пошкодженні стінки шлунка в найбільшою мірою в сторони від розрізу зміщується зовнішній футляр - серозна і м'язова оболонки.

При пораненні тонкої і товстої кишки обидва футляра сочетано розходяться приблизно в рівній мірі.

Стінку стравоходу слід проколювати косо-латерально від серозної оболонки до слизової.

Крізь стінку шлунка голка також повинна проводитися в косому напрямку, але косо-медіально від серозної до слизової оболонки (якщо при обробці рани шлунка надлишок слизової оболонки віддаляється, то голка проводиться крізь його стінку перпендикулярно).

Товщу стінки тонкої і товстої кишки слід прошивати строго перпендикулярно.

При накладенні наскрізного шва відстань між стібками має бути не менше 3-4 мм (у літніх людей до 5-7 мм). Зменшення цієї відстані може викликати ішемію країв рани. Збільшення кроку шва понад зазначених меж зменшує міцність і гемостатичні властивості.

Види кишкових швів

Кишкові шви поділяються на ручні та механічні.

Ручний кишковий шов може бути:

крайовим, т. е. проходити через краю розсічених оболонок в різних поєднаннях;

комбінованим, поєднуючи в собі техніку попередніх варіантів.

крайові шви

Крайові шви, в залежності від кількості оболонок стінки порожнього органа, захоплених в шов, можуть бути однофутлярнимі і двухфутлярнимі.

До однофутлярним швах відносяться:

серозно-м'язовий шов з вузлами на поверхні органу по Біру;

серозно-м'язовий шов з вузлами, спрямованими в бік просвіту органу, - шов Матешук.

До двухфутлярним швах відносяться:

серозно-м'язово-підслизовий шов по Пирогову;

наскрізний шов Желі.

Наскрізні шви в свою чергу можуть виконуватися як у вигляді кругового вузлового, так і безперервного шва.

Безперервний наскрізний шов може виконуватися у вигляді наступних варіантів:

обвівной шов;

матрацний шов:

обвівной шов з захлестом (Ревердена);

вкручувати шов Шміда.

«Прікраевие» шви

До «прікраевим» швах відносяться:

двухстежковий сіро-серозний (серозно-м'язовий) вузловий шов Ламбера;

безперервний об'ємний серозно-м'язовий шов;

площинні серозно-м'язові шви: кисетний, полукісетний, П-подібний, Z-подібний.

комбіновані шви

Комбіновані шви, як випливає з назви, включають в свій склад різні поєднання елементів крайового і «прікраевого» швів:

шов Черні: крайової серозно-м'язовий + «прікраевой» серозно-м'язовий;

шов І. Д. Кірпатовского: крайової шов за подслизистую + крайової серозно-м'язовий;

шов Альберта: крайової наскрізний шов Желі + «прікраевой» шов Ламбера;

шов Тупе: крайової наскрізний шов з вузлами, зверненими в просвіт кишки, + «прікраевой» шов Ламбера.

Кишкові шви поділяються на дві групи в залежності від положення країв рани:

інвертовані - займають провідне становище в техніці накладення кишкового шва.

евертірованние - мало розроблені і використовуються рідко.

При цьому після затягування інвертованого шва зіставляються серозні поверхні.

Особливістю евертірованних швів є зіткнення поверхні слизової.

Типи кишкових швів в залежності від кількості їхніх лав

Залежно від кількості рядів накладених кишкових швів виділяють три їх основні типи:

Однорядні шви (для їх накладення застосовується прецизійна хірургічна техніка, операційний мікроскоп і атравматичні голки).

Дворядні шви (основний спосіб накладення швів на стінку стравоходу, шлунка і тонкої кишки).

Багаторядні шви (зазвичай використовуються для накладення на товсту кишку).

Порівняльна оцінка кишкових швів

Однорядний сіро-серозний (серозно-м'язовий) шов Ламбера

У 1826 р А. Ламбер (A. Lembert) запропонував зшивати краю рани кишкової стінки, захоплюючи тільки серозную її оболонку двома стежками

Для накладення прікраевого двухстежкового шва Ламбера необхідно вводити голку на відстані 5-8 мм і виводити її на 1 мм від краю рани кишки; з іншого боку тканини захоплюють в зворотному порядку. Зав'язування шва, накладеного за методикою автора, призводить до того, що поверхні серозної і краю інших оболонок добре прилягають один до одного.

Для спрощення техніки накладення цього шва зазвичай поряд з серозної оболонкою проколюють і м'язовий шар. Такі шви отримали назву «серозно-м'язові».

Незважаючи на очевидну перевагу, шов Ламбера має і недоліки:

не володіє гемостатичними властивостями;

на перших порах неміцний;

не забезпечує хорошої адаптації підслизової і слизової оболонок.

Прікраевой шов Ламбера використовується тільки в комбінації з іншими швами.

Крайові серозно-м'язові шви (однорядні і дворядні)

А. Серозно-м'язовий однорядний шов з вузлами, зверненими в бік слизової оболонки (по В. П. Матешук, 1945) має такі переваги:

володіє гарною механічною міцністю;

забезпечує повну адаптацію всіх верств кишкової стінки;

відповідає принципу футлярности будови кишкової стінки;

створює оптимальні умови для регенерації тканин;

запобігає можливість виникнення «тканинного вала»;

перешкоджає звуженню просвіту порожнього органа;

виключає можливість утворення великого рубця після накладення співустя.

До недоліків цього виду кишкового шва відносяться:

висока проникність для мікрофлори;

виражене інфікування тканин навколо ранових «ходів» в зоні шва через «гнотовим» ниток.

Це обумовлює можливість отримання незадовільних результатів при накладенні таких швів на стінку товстої кишки;

високий ступінь ймовірності загоєння вторинним натягом зони відторгнення ниток.

Б. Однорядний крайової серозно-м'язовий шов Біра з вузлами на поверхні серозної оболонки (рис. 68) має ті ж переваги, що й у попередньому варіанті шва. Механічні властивості анастомозу, адаптація шарів стінки порожнього органа і її зміни в зоні шва однакові для обох видів кишкового шва. Шов по Біру більше підходить для ушивання дефекту стінки тонкої кишки, ніж шов В. П. Матешук.

Однак цей варіант кишкового шва має такі недоліки:

недостатні гемостатические властивості;

відносна трудомісткість, пов'язана з необхідністю накладення частих стібків;

складність забезпечення повної адаптації шарів.

Тими ж достоїнствами і недоліками володіє дворядний комбінований вузловий шов Черні, який складається з двох рядів серозно-м'язових швів

Серозно-м'язово-підслизисті крайові шви (одно- і дворядні) При накладенні цих швів разом з серозної і м'язової оболонками захоплюють підслизовий шар.

До переваг однорядного серозно-м'язово-підслизового шва за способом Н. І. Пирогова (рис.70) відносяться:

велика механічна міцність;

хороша адаптація країв зі збереженням футлярности будови і повним зіткненням слизового шару;

запобігання утворенню «тканинного валу» і звуження співустя.

Дворядний серозно-м'язово-підслизовому шву значною мірою притаманні всі позитивні якості однорядного кишкового шва Н. І. Пирогова: хороша адаптація шарів кишкової стінки, запобігання ішемії країв рани кишки, формування еластичного післяопераційного рубця. Однак його недоліки в порівнянні з однорядним серозно-м'язово-підслизовим швів більш виражені.

До них відносяться:

освіту помірно вираженого «тканинного валу» в зоні анастомозу, звужує його просвіт;

підвищена ригідність лінії швів;

прояв в повній мірі «ґнотових» властивостей шовного матеріалу;

збільшення розмірів післяопераційного рубця.

При накладенні дворядного серозно-м'язово-підслизового шва неспроможність анастомозу розвивається в 6-8% випадків.

Одно- і дворядні серозно-м'язово-підслизисті шви мають значно більшу механічну міцність в порівнянні з серозно-м'язовими швами. Істотним недоліком обох видів швів є їх відносно висока проникність для мікрофлори.

Виконання всіх маніпуляцій, пов'язаних з необхідністю захоплення в шов підслизового шару, проводиться з використанням мікрохірургічної техніки.

Комбіновані дворядні шви

Комбінований дворядний шов Альберта (Е. Albert) (інвертований крайової через всі шари + прікраевой серозно-м'язовий шов має такі переваги:

надійність;

відносну технічну простоту накладення;

хороший гемостаз;

задовільну механічну міцність;

герметичність;

асептичність.

Однак у цього шва є недоліки:

можливість вираженого запалення по лінії шва;

уповільнення процесу регенерації тканин з утворенням потужного вала в зоні шва;

вторинне загоєння рани з формуванням глибоких некрозів;

пролабирование слизової оболонки;

ймовірність розвитку передаються статевим шляхом;

велика ступінь інфікування ниток при накладенні наскрізних швів.

Комбінований дворядний шов за способом Тупе (наскрізний крайової шов через всі оболонки з вузлами, зверненими в просвіт органа, + прікраевой серозно-м'язовий шов, рис. 73). Для виконання вкручувати шва через всі оболонки по Тупе перший вкол голки виконують з боку слизової оболонки, викол - на серозної оболонці; далі в зворотному порядку: вкол через серозну, а викол - через слизову оболонку, і зав'язують вузол.

Попередню нитка після зав'язування вузла не зрізають, її використовують в якості тяги-держалкі.

Наступний шов накладають, прошиваючи тканини обов'язково над держалкой, інакше краю кишки вивертаються на поверхню.

Шов-держалку зрізають і зав'язують наступний шов, який грає роль чергового шва-держалки.

Комбінований дворядний шов Шміда (крайової наскрізний безперервний вкручувати + безперервний прікраевой серозно-м'язовий шов, рис. 74) має всі позитивні властивості шва Альберта. Слід підкреслити незначну трудомісткість і швидкість накладення цього шва.

Недоліки шва Шміда пов'язані з поганою адаптацією шарів кишкової стінки за рахунок гофрування тканин.

Для правильного виконання слід захоплювати в шов невеликі ділянки кишкової стінки, інакше слизова оболонка вивертається на поверхню. Гофрують властивості шва Шміда можуть бути усунені за рахунок тривалого тренування, спрямованої на вдосконалення індивідуальної техніки кишкового шва.

Алгоритм цього шва наступний: кожен вкол голки починають у напрямку від слизової до серозної оболонці. При затягуванні шва слизова оболонка вворачивается в просвіт кишки, а поверхні серозних оболонок щільно стикаються один з одним.

трьохрядні шви

Трьохрядовий шов має варіанти:

Перший ряд - крайовий шов через всі шари; другий ряд - серозно-м'язовий шов; третій ряд - також серозно-м'язовий шов.

Перший ряд накладають кетгутом на краю слизової оболонки, наступні два ряди серозно-м'язових швів накладають шовком.

Прикладом може служити накладення швів на сліпу кишку при апендектомії. Шов першого ряду є кетгутовой лігатуру на підставу кукси відростка; другий ряд - серозно-м'язовий кісетний шов на відстані 1,5 см від підстави відростка на купол сліпої кишки;

третій ряд - Z-подібний серозно-м'язовий шов.

До переваг багаторядного кишкового шва відносяться:

хороша адаптація країв слизової оболонки, що забезпечує зменшення інфікування тканин в зоні шва;

досягнення необхідної механічної міцності анастомозу;

незначна запальна реакція в зоні шва.

Однак у багаторядного кишкового шва є ряд недоліків:

значна інфікованість ниток внаслідок повідомлення зовнішнього і внутрішнього футлярів;

уповільнені процеси регенерації в зоні зшитих тканин;

високий ступінь ймовірності розвитку передаються статевим шляхом;

виражені порушення кровопостачання уздовж лінії шва.

Таким чином, багаторядний кишковий шов з окремим ушиванням слизової оболонки володіє як перевагами, так і очевидними недоліками.

За частотою прорізування все кишкові шви можна розділити на три групи.

Шви, що проходять через слизову оболонку (шов Шміда, шов Альберта). Прорізування цих швів спостерігається найбільш часто і зустрічається постійно.

Шви, що не проходять через всі шари, але розташовані поблизу просвіту порожнього органа (шов Матешук і шов Біра). Прорізування цих швів також виражено, але носить менш постійний характер.

Шви, що не проходять через слизову оболонку і не стикаються безпосередньо з просвітом кишки (шов Ламбера). Прорізування цих швів не настільки виражений, порівнюючи з попередніми.

Виключити прорізування будь-яких швів, навіть зовнішнього ряду, не представляється можливим.

Будь-які кишкові шви можуть прорізуватися.

Безперервні серозно-м'язові шви при інших рівних умовах прорізуються частіше, ніж вузлові.

Чим ближче до просвіту кишечника розташована нитка, тим частіше відбувається відторгнення швів.

Необхідно розрізняти види прорізування швів.

Механічне прорізування шовного нитки.

Залучення швів в зону циркулярного некрозу і прорізування їх разом з відторгаються некротичними тканинами.

Прорізування швів в результаті місцевої реакції оточуючих нитка тканин.

На характер загоєння розрізів травного тракту великий вплив мають основні моменти, пов'язані прямо або побічно з методикою накладення шва:

Травматичність шва: чим більше пошкодження, тим сильніше виражена місцева запальна реакція в зоні анастомозу, тим більше несприятливі умови для загоєння первинним натягом.

Щільне зіткнення всіх шарів стінки в зоні кишкового шва: при відсутності адаптації будь-яких верств менше шансів на повноцінне загоєння рани.

Обсяг некротичного субстрату: чим ширший некроз, тим більше омертвіння тканин по лінії соустя.

Наявність мікробної флори в просвіті травного каналу і асептичність при накладенні шва.

Місцеві судинні розлади, пов'язані з обмеженням тканин накладеними на краю рани швами.

При накладенні кишкового шва слід виключити застосування:

кишкових жомов з грубими насічками;

хірургічних пінцетів;

Уздовж лінії кишкового шва повинно бути повноцінне кровопостачання. Крім того, необхідно враховувати особливості будови кровоносних судин зшиваємо органів.

Сучасні розсмоктуються матеріали для накладення кишкових швів

Застосування сучасних розсмоктуються ниток виключає їх прорізування і пов'язані з ним негативні явища.

Розсмоктуються нитки механічно утримують краю соустя приблизно протягом того ж часу, що і не розсмоктуються матеріали.

Розсмоктуються матеріали мало гігроскопічні і сприяють запобіганню «гнотового» ефекту.

Використання безперервних шовкових швів, незалежно від того, в якості внутрішнього або зовнішнього ряду вони накладаються, недоцільно.

Таким чином, найважливішою умовою для досягнення оптимальних результатів при накладенні кишкового шва є дотримання біологічних законів зрощення тканин. Зменшення рядності і застосування важкодоступних шовних матеріалів не повинно бути самоціллю.

Криваві хірургічні операції - це оперативні втручання, які відбуваються з розтином шкіри і ...
... кровотечі з розсічених тканин, накладенням швів при з'єднанні тканин і іншими маніпуляціями в залежності від характеру оперативного ...