П образний шов техніка накладення. Шкірний шов

Для цитування:Оболенський В.М., Горкуш К.М., Плотніков А.А. Модифікація внутрішньошкірного шва при пролонгованих розрізах // РМЗ. 2010. №17. С. 1044

Як правило, зовнішній виглядлюдини безпосередньо відбивається з його соціальному благополуччі. У зв'язку з цим все частіше сучасні хірурги замислюються не лише про ефективність та необхідність оперативного втручання, але й про те, як забезпечити найменший косметичний дефект. Враховуючи цю тенденцію, на зміну традиційних операцій приходять малоінвазивні оперативні втручання, при можливості вибираються оперативні доступи в малопомітних місцях (фізіологічні складки шкіри, анатомічні поглиблення), набувають великого поширення ендоскопічних технологій. Проте, як і раніше, проводяться гінекологічні операції, абдомінопластика, ендокорекція сколіозу та видалення ендокоректора та інші втручання, які проводяться в основному у молодих жінок. При цьому доводиться вдаватися до великих розрізів, сліди яких неминуче залишаються на багато років, а часом назавжди.

У разі має значення як акуратне зіставлення аналогічних тканин, а й заключний шов шкіри. Перевага в даному випадку надається внутрішньошкірним швам:
1) Шов Холстеда - безперервний внутрішній адаптуючий. Шовна нитка проходить інтрадермально, у площині паралельної поверхні шкіри. У разі великої протяжності рани (понад 8 см) можуть виникнути труднощі при витягуванні довгої нитки. При неспроможності якоїсь окремої ділянки рани неможливо вирішити цю проблему локально – весь шов розпускається по всій довжині.
2) Шов Холстеда-Золтона - дворядний безперервний внутрішній адаптуючий. Застосовується при вираженій підшкірно-жировій клітковині, а також при сильному натягу країв рани, що зводяться. Перший ряд накладають приблизно посеред підшкірної основи, другий - внутрішньошкірно. Перший укол голки виробляють поблизу кінця рани на відстані 2 см від одного з країв. Потім голку вколюють і виколюють по одному краю рани, проводячи тільки по середині товщини підшкірно-жирової клітковини в горизонтальній площині. Закінчивши формування глибокого ряду шва, виводять нитку на поверхню шкіри. Обидва кінці нитки натягують, таким чином зближуючи краї рани. Для формування другого ряду кінчик голки виводять у дерму. Продовжують шити так, щоб точки вкола та виколу розташовувалися симетрично щодо лінії розрізу. До завершення накладання поверхневого шва нитки утримують натягнутими. Недоліки ті самі, що й при шві Холстеда.
Накладання таких швів забезпечує відмінну адаптацію країв рани та косметичний ефект, але при цьому потрібні ретельний гемостаз, попередня ліквідація залишкової порожнини та відсутність натягу шкіри. В іншому випадку велика можливість зіткнутися з післяопераційними ускладненнями, такими як: сірки та гематоми післяопераційних рубців, їх нагноєння, що призводить до розпускання швів та загоєння рани вторинним натягом, а це значно посилює залишковий дефект шкіри. Ще одним недоліком внутрішньошкірних швів є обмеження в рухливості даної ділянки (що особливо актуально при операціях на хребті, тому там поєднується натяг зведених країв на великому протязі з неминучою рухливістю даної зони).
3) Шов Макмілена-Донатті - вертикальний П-образний вузловий адаптуючий. Вузловий вертикальний шов з масивним захопленням тканин, що підлягають, і гарною адаптацією країв рани. Ефективно застосовується при ушиванні глибоких ран із великим діастазом країв. При цьому однорідні тканини добре порівнюються, є можливість відтоку рідини, а також шов Макмілена-Донатті не обмежує рух. До недоліків шва Донатті слід віднести незадовільний косметичний результат унаслідок утворення грубих поперечних смуг, через що на відкритих частинах тіла він застосовується обмежено.
Ми хочемо запропонувати варіант внутрішньошкірного шва, який поєднує як високий косметичний ефект і відмінну адаптацію країв внутрішньошкірних швів, так і міцність, мобільність і санаційні можливості шва Донатті. Використовується атравматичний шовний матеріал, що розсмоктується (наприклад, Vicril 4/0).
Перший укол проводиться інтрадермально на максимальній глибині, у напрямку знизу вгору і спереду назад, з виколом інтрадермально максимально поверхнево на цій стороні країв, що зводяться; наступний вкол проводиться симетрично попередньому на рівні дерми в протилежний край рани зверху вниз, у протилежному напрямку (ззаду наперед), з виколом інтрадермально на максимальній глибині, якомога ближче до місця початкового вколу, в цьому краю нитки зав'язуються у вузол. Кожен наступний шов накладається такою ж технікою так, щоб інтрадермальна петля наступного шва знаходилася над вузлом від попереднього шва. Таким чином, за рахунок петлі, що йде інтрадермально, ми отримуємо точну адаптацію країв рани, а за рахунок максимального захоплення дерми по глибині – добиваємося її міцності.
Прикладом застосування даної техніки може бути наш метод закриття великого дефекту ранового після видалення ендокорректора сколіозу. Розріз проводиться по всій довжині спини від шийного до попереково-крижового відділу (з висіченням старого післяопераційного рубця). Після видалення ендокоректора, необхідної некректомії, санаційних заходів і гемостазу (як правило - аргон-плазмової коагуляцією за допомогою апарату ERBE VIO 300D) через окремі проколи в 2 см з боків і далі верхнього і нижнього кутів рани встановлюються дві пари зустрічних перфорованих дрена діаметром 4 мм, на відтік знизу діаметром 7 мм), які укладаються один на одного на дно рани по обидва боки остистих відростків хребців. Перший ряд вузлових швів Vicril 1-2 між краями довгих м'язів спини із захопленням м'яких тканин між остистими очеретами хребців з кроком 2-2,5 см; другий ряд вузлових швів Vicril 2/0 – на фасцію спини з кроком 1,5 см; третій ряд вузлових швів Vicril 3/0 - на підшкірно-жирову клітковину в шаховому порядку до попереднього ряду з кроком 1,5 см до країв рани. Четвертий ряд швів Vicril 4/0 накладається на шкіру за описаною вище методикою.
Надалі проводиться постійна проточно-промивна санація рани протягом 2 діб, потім припливні дренажі видаляються, а ті, що залишилися, знаходяться на активній аспірації ще протягом доби, після чого також видаляються. Етап зняття швів відсутній.
До переваг методу можна віднести хорошу адаптацію всіх тканин, значний косметичний ефект, доступність точкової ревізії. різних відділіврани; відсутність необхідності зняття швів; до недоліків – тривалість накладання поверхового шва.

Література
1. Буянов В.М., Єгієв В.М., Удотов О.А. Хірургічний шов, серія абдомінальна хірургія, частина вступна. - «Рапід-Прінт». – 1993.
2. Ничко А.З. Основи оперативної техніки у хірургії. - "Терно-Граф". – 2003.
3. Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - Видавництво МІА. – 2005.

Залежно від застосовуваного інструментарію та техніки виконання розрізняють ручний та механічний шов. Для накладання ручних швіввикористовують звичайні та атравматичні голки, голкотримачі, пінцети та ін, а в якості шовного матеріалу - нитки біологічного або синтетичного походження, що розсмоктуються і не розсмоктуються, металевий дріт та ін. Механічний шов виконують за допомогою зшиваючих апаратів, в яких шовним матеріалом є металеві скоб.

При зашиванні ран та формуванні анастомозів шви можуть бути накладені в один ряд - однорядний (одноповерховий, одноярусний) шов або пошарово - у два, три, чотири ряди. Поряд із з'єднанням країв рани шви забезпечують також зупинку кровотечі.

При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину та протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: вузлові шкірні, підшкірні вузлові, безперервні підшкірні, внутрішньошкірні безперервні однорядні, внутрішньошкірні безперервні багаторядні.

Безперервний внутрішньошкірний шовзастосовується нині найбільш широко, оскільки забезпечує найкращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, гарний косметичний ефект та менше порушення мікроциркуляції порівняно з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться у шарі власне шкіри у площині, паралельно її поверхні. При цьому вигляді шва для полегшення протягування нитки краще скористатися монофіламентними нитками. Часто використовуються нитки, що розсмоктуються, такі як біосин, монокрил,полісорб, дексон, вікрил. З ниток, що не розсмоктуються, використовуються монофіламентний поліамід і поліпропілен.

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучою голкою. При використанні такої голки прокол є трикутником, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Голку вколюють в епітеліальний шар біля краю рани, відступивши від нього на 4-5 мм, потім косо проводять у підшкірній клітковині, все більше віддаляючись від краю рани. Досягши одного рівня з основою рани, голка повертається у напрямку середньої лініїі працює в найглибшій точці рани. Голка повинна проходити строго симетрично і в тканинах іншого краю рани, тоді в шов потрапляє однакова кількість тканин.

При утрудненні у зіставленні країв шкірної рани можна використовувати горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладанні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливе залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранове відокремлюване і призводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани на кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливе як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани у таких ситуаціях застосовується. вертикальний матрацний шов (донатті). При цьому перший вкол проводиться на відстані 2 см і більше від краю рани, голка проводиться якнайглибше для захоплення рани дна. Викол на протилежному боці рани робиться на такій відстані. При проведенні голки у зворотному напрямку вкол і викол виробляються на відстані 0,5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав'язувати нитки під час зашивання глибокої рани слід після накладання всіх швів - це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставляти краї рани навіть за їх великому діастазі.

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, оскільки від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Це значною мірою визначає авторитет хірурга у хворих. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Надмірні зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, що розташовуються по всій довжині операційного рубця.

Шовкові нитки зав'язують двома вузлами, кетгутові та синтетичні – трьома і більше. Затягуючи перший вузол, домагаються зіставлення тканин, що зшиваються без надмірного зусилля, щоб уникнути прорізування швів. Правильно накладений шов міцно поєднує тканини, не залишаючи в рані порожнин і не порушуючи кровообіг у тканинах, що забезпечує оптимальні умови для загоєння рани. Для ушивання післяопераційних ран розроблено спеціальний шовний матеріал з мікровиступами – APTOS Suture, в силу специфіки самих ниток якого відпадає необхідність накладання вузлових швів на початку та наприкінці рани, що вкорочує час накладання шва та спрощує всю процедуру.

Шкіри шкірнізнімають найчастіше на 6-9 добу після їх накладання, проте терміни зняття можуть варіювати в залежності від локалізації та характеру рани. Раніше (4-6 діб) знімають шви зі шкірних ран в областях з гарним кровопостачанням (на обличчі, шиї), пізніше (9-12 діб) на гомілки та стопі, при значному натягу країв рани, зниженій регенерації. Шви знімають, підтягнувши вузол так, щоб над шкірою з'явилася прихована в товщі тканин частина нитки, яку перетинають ножицями і всю нитку витягують за вузол. При довгій рані або значному натягу країв шви знімають спочатку через один, а в наступні дні - інші.

Будь-яке пошкодження тіла пов'язані з порушенням цілісності шкірних покривів. Рубець - це рана, що загоїлася, і на його стан впливає характер травмуючого агента (механічне, термічне, хімічне або променеве пошкодження). Використання нитки APTOS Suture дозволяє зменшувати довжину рани шляхом помірного присборивания її країв, внаслідок чого рубець залишається набагато менших розмірів і менш помітний порівняно із застосуванням звичайних шовних матеріалів.

Зняття хірургічних швів

Будь-яка операція (хірургічне втручання) є стресом для організму хворого. Навіть якщо операція життєво необхідна, то основне завдання лікаря - не тільки грамотно її провести, а й підготувати хворого до подальшого відновлення.

Найбільш поширеним способом з'єднання всіляких біологічних тканин (це можуть бути як краї рани, так і, наприклад, стінки органів), зменшення кровотечі, жовчовитікання та ін є накладання хірургом швів.

Шовні матеріали бувають різні - є шви, що розсмоктуються, які зроблені з ниток, які не вимагають видалення в міру регенерації тіла. Часто використовуються металеві дужки або синтетичні нитки, позбавитися яких без відвідування медичного центру проблематично.

Навіщо вони потрібні? Вони не тільки допомагають організму впоратися з перенесеним втручанням, знижують ризик кровотеч та «розкриття» рани (в яку легко може потрапити інфекція), але мають естетичну функцію – сучасні шовні матеріали зменшують довжину рани, і, відповідно, розмір рубця.

Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставленнядо країв рани, що зшивається. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари органів, що зшиваються. Останнім часом ці принципи прийнято поєднувати терміном «прецизійність».

Шкірний шов

При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину та протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується нині найбільш широко, оскільки забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, гарний косметичний ефект та менше порушення мікроциркуляції порівняно з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться у шарі власне шкіри у площині, паралельно її поверхні.

Другий за частотою шкірний шов – металеві дужки. Металеві дужки забезпечують косметичний результат, який можна порівняти з косметичним швом. Дужка влаштована таким чином, що при її накладенні спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні об'єм тканини, з'єднаної дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучою голкою. При використанні такої голки прокол є трикутником, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Для попередження вкручування країв рани, що перешкоджає загоєнню, шари, що глибше лежать, повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра. Затягувати вузол слід лише до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри та утворення грубих поперечних смуг.

При утрудненні у порівнянні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладанні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливе залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранове відокремлюване і призводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани на кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливе як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани у таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (донатті).

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, оскільки від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Надмірні зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, що розташовуються по всій довжині операційного рубця.

Шов апоневрозу

В останні роки відбулися серйозні зміни у техніці ушивання апоневрозу. Найбільш широко використовується безперервний обвивний шов синтетичними нитками, що розсмоктуються, такими як полісорб, біосин, вікрил.

Не менш часто використовується вузловий шов апоневрозу з використанням матеріалів, що не розсмоктуються, таких як лавсан.

Загальною вимогою для всіх способів накладання шва апоневрозу є ретельність у порівнянні країв, що виключає інтерпозицію жиру. При цьому забезпечується утворення міцного рубця, тобто попереджається утворення післяопераційних гриж.

Кишковий шов

При тому, що кишковий шов відрізняється великою різноманітністю, найбільш широко використовуються лише кілька видів шва, особливо безперервний однорядний шов. Шов застосовується для накладання анастомозів та ушивання розрізів шлунково-кишкового тракту. З інших видів швів використовуються однорядні вузлові серозно-м'язово-підслизові шви з розташуванням вузла на серозі.

Шов Матешука відрізняється тим, що вузол розташований з боку просвіту кишки. Ідея шва Матешука – полегшити міграцію нитки у просвіт кишечника. Цей вид шва широко рекомендувався, коли використовувалися матеріали, що не розсмоктуються, до того ж дають реакцію тканин організму. При застосуванні синтетичних ниток, що розсмоктуються, проблема розташування вузла перестає бути принциповою.

Ще один однорядний шов – шов Гамбі використовується у хірургії товстої кишки. При цьому спочатку кишка проколюється на відстані не менше 1 см від краю рани з проколом слизової оболонки. Після проколу другої кишки, обидва просвіти кишки проколюються у зворотному напрямку на відстані 2-3 мм від краю. При затягуванні шва відбувається точне зіставлення серозних шарів стінки кишки досить великому протязі.

Шов печінки

В основному використовуються різні методики П- та 8-подібних швів. При ушиванні ложа жовчного міхура зручніше користуватися безперервним швом, що захльостує. При накладенні шва печінки доцільно використовувати шовні матеріали, що розсмоктуються (полісорб, вікрил, дексон) великих діаметрів з великими атравматичними тупоконечними голками.

Судинний шов

Основна вимога до судинного шва – його герметичність. Найбільш простою методикою є накладання безперервного шва без захльостування. Більшою надійністю, але водночас і більшою складністю відрізняється безперервний матрацний шов. Загальний недолік обох швів – можливість гофрування стінки судини при зав'язуванні нитки.

Шов сухожилля

При накладанні шва сухожилля слід відмовитись від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцету. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перерізу. Особливу увагу при відновленні сухожилля слід приділити умовам регенерації його поверхні, що ковзає. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням, що розсмоктуються. Для запобігання розбіжності швів зазвичай потрібна зовнішня іммобілізація кінцівки у положенні максимального розвантаження сухожилля.

Переваги внутрішньошкірного шва перед нашкірним настільки суттєві та явні, що, здавалося б, їх навіть не варто обговорювати.

Однак, як показує практика, не всі власники чотирилапих друзів про них знають. Давайте перерахуємо прерогативи косметичних швів, причому якомога докладніше!

Сучасна ветеринарна медицина готова запропонувати господарям тварин абсолютно безпроблемні шви

Власники чотирилапих друзів, почувши про необхідність проведення операції звірові, не повинні переживати та нервувати. Краще задуматися про післяопераційний період, поцікавитися у ветеринара, що лікує, про догляд за швами.

Це складний, копіткий процес. Шви вимагають пильної уваги. Проте, далеко не всі господарі можуть цю увагу забезпечити. Сучасна ветеринарна медицина готова запропонувати господарям тварин абсолютно безпроблемні шви, що особливого догляду не потребують, - внутрішньошкірні.

Переваги внутрішньошкірного шва

• Порівняно з нашкірними «стібками», що мають вузли і гояться протягом десяти-дванадцяти днів, косметична «стібка» повністю гоїться максимум за тиждень. Це можливо завдяки збереженню трофіки тканин. Шовний матеріал не здавлює шкіру, за рахунок чого не відбувається порушення живлення ушкоджених тканин. Всі процеси регенерації, відповідно, протікають максимально швидко та якісно. Перелічені моменти свідчать про наступне: носити післяопераційні попони та пов'язки вашому улюбленцю доведеться зовсім недовго. Особливо ця прерогатива актуальна для м'якучих створінь через те, що вони вкрай негативно реагують на наявність чогось стороннього на поверхні тіла і постійно намагаються зняти з себе захист ранової поверхні.
• Внутрішньошкірні шви не знімаються! Можливо, для людини ця перевага не надто суттєва, а ось для кота та собаки це величезна прерогатива. Кожен похід до ветеринарної клініки для вашого звіра – стрес, ще й який. Те, що шов не доведеться знімати, означає мінус один нервовий стан звіра, а це вже чимало. Крім того, відсутність необхідності повторно йти до ветлікаря економить час господаря. «Косметика» коштує дорожче за зовнішні шви, проте для зняття останніх потрібно буде ще раз звертатися у ветклініку і знову платити.

• Косметична «стібка» не потребує підвищеної уваги. Догляд за нею дуже простий. Шов рекомендують обробляти не з першого дня після проведення хірургічного втручання, а з третього. Обробка триває протягом п'яти днів і полягає у протиранні рубця серветкою, змоченою в антисептичному препараті. Обробляють зашите місце лише один раз на добу.
• При використанні цієї медичної маніпуляції лікар та власник «пацієнта» можуть не перейматися тим, що звір самостійно зніме нитки. Справа в тому, що зовнішній медичний рядок є для кішок і собак подразником і завдає серйозного дискомфорту, через що тварини, прикладаючи часом колосальні зусилля, примудряються шви знімати. Втручання у післяопераційну рану може призвести до проведення ще однієї операції.
• "Косметичний" - не просто назва хірургічної "стібки". У тому сенсі, що шов названий саме так недарма. Максимум через два місяці господар вихованця не зможе відшукати місце, в якому орудувала медична голка, якщо, звичайно, він не має фотографічної пам'яті. Шкіра тварини в місці проведення операції стане такою самою, як до втручання, - цілою і неушкодженою.

Косметична "стібка" не вимагає до себе підвищеної уваги

Ветеринарні лікарі звертають увагу пацієнтів та їх господарів на те, що після низки операцій накладення косметичного шва неможливе. Крім того, хірург-ветеринар може визначити протипоказання до накладення такої «стібки».

Для накладання шкірного шва бажано використовувати монофіламентний шовний матеріал. Така лігатура не має гнітливих властивостей і легко видаляється внаслідок відсутності зчеплення з тканинами. При закритті рани необхідно прагнути того, щоб інструменти та шовний матеріал мінімально травмували тканини. Краї рани не можна зшивати при їх натягу. Шви мають лише утримувати зближені краї рани.

Розрізняють вузлове, безперервне, внутрішньошкірне шов, а також підшкірне шов або шов на підшкірно-жирову клітковину.

Простий вузловий шовнакладається відступивши від краю рани на 4-5 мм, проводячи голку косо до рівня найбільш глибокої частини

Рис. 10.Простий вузловий шов

рани, де роблять вкол в інший край рани. Голка по обидва боки повинна проходити симетрично, щоб у шов потрапляла однакова кількість тканин. При зав'язуванні вузол розташовуємо над раною, але в одній зі сторін (у місця вкола чи выкола).

Вертикальний шов Донаті– накладається на надмірно підняті та неоднакової товщини краю шкіри для забезпечення кращої адаптації країв. Вкол голки виробляють косо - назовні на відстані 2-3 см від краю рани. Потім голка проводиться у напрямку основи рани. Кінчик голки має бути виведений у найглибшій точці площини розрізу. Прошивається основа рани і голка виводиться через інший її край симетрично до місця вколу. Точки вкола та виведення голки на поверхні шкіри повинні відстояти від країв рани на однаковій відстані. Голка знову працює на тому боці, де її вивели, за кілька міліметрів від краю рани, причому так, щоб вона вийшла посередині шару дерми. На протилежному боці голка виво-

Рис. 11. Вертикальний шов Донаті

диться на поверхню шкіри також через середину дерми, поверхнева частина стібка повинна виконуватися так, щоб відстань точок вколу та виведення голки від краю рани, тобто. місце появи голки в дермі по обидва боки було однаковим.

Затягуванням накладеного вертикального матрацного шва краї рани точно зближуються і фіксуються до основи, трохи піднімаються, дерма і епітеліальний шар точно стикаються.

"Косметичний" шовзабезпечує найбільш ідеальне зіставлення країв шкірної рани. Успіх виконання забезпечується попереднім накладенням занурювальних швів на глибокі шари дерми. Вивернувши пінцетом шкіру, роблять вкол першого стібка в сітчастий шар шкіри, прямуючи з глибини рани, а виколюють голку у поверхневих шарів, не доходячи 1,5-2,0 мм до поверхні шкіри. Другий, завершальний стібок, навпаки, починають із поверхневих шарів і виколюють у глибині рани через сітчастий шар шкіри. Шов зручніше розпочинати з ближнього до оператора краю рани. При накладенні кожного шва необхідно стежити, щоб обидва кінці нитки розташовувалися з одного боку петлі кожного шва. В іншому випадку вузол виявиться зверху на петлі і не зможе зануритися. У такий спосіб

Рис 12 "Косметичний" шов

шви накладають на відстані 1-1,5 см. При цьому забезпечується хороша адаптація країв рани і запобігає розбіжності шкірних країв рани при з'єднанні з натягом. Кінці ниток злегка підтягують і обрізають біля самого вузла, що при цьому показується з рани. Вузол виявляється оберненим углиб рани.

Внутрішньошкірний шовпочинають накладати вколом голки через шкіру по осі рани і виколоти її безпосередньо в площині розрізу власне шкіри. Потім, тримаючи голку паралельно шкірній поверхні, продовжують шити так, щоб точки вкола виколу Рис. 13. Внутрішньошкірний шов

голки завжди розташовувалися точно один проти одного і стібки захоплювали однакову кількість симетричних ділянок дерми, розташованих в одній площині. Досягши протилежного по довжині краю рани виводять нитку на поверхню шкіри. Одночасним натягом двох кінців нитки стягують рану. Про правильне накладання швів свідчить точна адаптація країв шкірної рани. Кінці безперервного шва зав'язують на шкірі шляхом проведення через гудзик, на гумовій трубочці, фіксують лейкопластирем або кінці звичайного вузлового шва, накладеного біля країв рани.